Riparazione mitralica percutanea nell’insufficienza mitralica funzionale: cosa ci dicono oggi i trial randomizzati?

Negli ultimi anni la riparazione mitralica percutanea edge-to-edge (transcatheter edge-to-edge repair, TEER) si è progressivamente affermata come opzione terapeutica valida per i pazienti con rigurgito mitralico funzionale (functional mitral regurgitation, FMR) sintomatico e ad alto rischio chirurgico. Tuttavia, i risultati discordanti dei principali trial randomizzati e una marcata eterogeneità delle popolazioni studiate hanno lasciato perplessità sull’effettivo beneficio clinico della TEER.

In questo contesto, nell’ultimo numero di EuroIntervention è stata pubblicata una nuova metanalisi che ha incluso tutti i trial randomizzati disponibili sul tema, per un totale di 3 studi (MITRA-FR, COAPT e RESHAPE-HF2) e 1.422 pazienti con FMR sintomatica randomizzati a TEER più terapia medica ottimale versus sola terapia medica. L’obiettivo dello studio era fornire una sintesi aggiornata e metodologicamente rigorosa degli effetti clinici del TEER sugli endpoint hard a medio termine, affrontando in modo esplicito il problema dell’eterogeneità tra i trial.

La meta-analisi di Ammirabile et al. include tutti e tre i trial randomizzati disponibili (MITRA-FR, COAPT e RESHAPE-HF2), per un totale di 1.422 pazienti. Il punto di forza metodologico è l’utilizzo di due approcci complementari: un’analisi one-stage basata su dati individuali ricostruiti (reconstructed individual patient data, rIPD) e una più tradizionale analisi two-stage a livello di studio, con modelli a effetti casuali e correzione di Hartung–Knapp.

Con l’approccio one-stage, la TEER ha mostrato una riduzione significativa dell’endpoint primario composito di morte o prima ospedalizzazione per scompenso a 24 mesi (HR 0.72), così come delle ospedalizzazioni per scompenso. Tuttavia, all’analisi two-stage (più conservativa), il risultato sull’endpoint composito è diventato borderline, con un’eterogeneità molto elevata (I² >80%). L’eterogeneità osservata riflette differenze cliniche sostanziali tra i trial. COAPT e RESHAPE-HF2 mostrano effetti coerenti e favorevoli del TEER, mentre MITRA-FR no.

Le analisi di sensibilità “leave-one-out” sono concordi: escludendo MITRA-FR, l’eterogeneità si riduce drasticamente e emergono benefici significativi non solo sulle ospedalizzazioni, ma anche sulla mortalità. Questo dato rafforza un concetto ormai ben noto: la TEER è più indicati in determinati fenotipi di FMR e fallisce in altri. Un altro aspetto rilevante riguarda gli endpoint. Anche in questa meta-analisi, il beneficio più consistente e robusto riguarda le ospedalizzazioni per scompenso, mentre l’effetto sulla mortalità globale e cardiovascolare rimane più incerto e fortemente dipendente dal trial incluso. Indubbiamente, i pazienti con FMR avanzata presentano una prognosi intrinsecamente sfavorevole, è un’accurata selezione del paziente risulta indispensabile per individuare chi effettivamente può beneficiare dal trattamento.

Dal punto di vista pratico, questa meta-analisi non cambia radicalmente le indicazioni attuali. Le recenti linee guida ESC/EACTS sulla patologia valvolare hanno già recepito questo messaggio, raccomandando il TEER nei pazienti con FMR severa, sintomatici nonostante terapia medica ottimizzata, e con caratteristiche cliniche ed ecocardiografiche compatibili con il profilo “COAPT-like”.

Il messaggio per gli Heart Team è chiaro: la selezione del paziente è cruciale. Dimensioni ventricolari, grado di disfunzione, severità del rigurgito, stato della terapia medica e timing dell’intervento sono elementi chiave per individuare i pazienti a maggiore beneficio.

Infine, i tassi di eventi rimangono elevati anche nei pazienti trattati con TEER, segno che c’è ancora ampio margine di miglioramento. Studi futuri dovranno concentrarsi su popolazioni meglio definite, su stadi più precoci di malattia e su un’integrazione più stretta tra imaging avanzato, terapia farmacologica moderna e intervento percutaneo.

In conclusione, questa meta-analisi non chiude il dibattito sul TEER nella FMR, ma ne chiarisce i termini. Il TEER non è una soluzione universale, ma uno strumento potente se utilizzato nel paziente giusto, al momento giusto. Più che chiederci se “fare o non fare” TEER, la vera sfida per la cardiologia clinica e interventistica è imparare a scegliere meglio chi trattare.

Bibliografia:

1. Ammirabile N, Giacoppo D, Mazzone PM, et al. Transcatheter edge-to-edge repair plus guideline-directed medical therapy versus guideline-directed medical therapy alone for symptomatic functional mitral regurgitation: a comprehensive, up-to-date meta-analysis of randomised trials. EuroIntervention. 2026;22:e101–e112. doi:10.4244/EIJ-D-25-00737
2. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al.Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure and secondary mitral regurgitation (COAPT). N Engl J Med. 2018;379:2307–2318. doi:10.1056/NEJMoa1806640
3. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation (MITRA-FR). N Engl J Med. 2018;379:2297–2306. doi:10.1056/NEJMoa1805374