L’introduzione della riparazione percutanea dell’insufficienza mitralica tramite tecnica “edge-to-edge” (TEER) ha drasticamente cambiato la storia naturale dei pazienti giudicati altrimenti non operabili, riportando ottimi risultati principalmente sulle valvulopatie primitive valvolari o secondarie a patologie del ventricolo sinistro. Tuttavia, l’innovazione tecnologica e la crescente expertise hanno permesso di spingere i confini di questo intervento anche a valvulopatie mitraliche con differenti eziologie. Tra queste, vi è l’insufficienza mitralica funzionale “atriale” (AFMR), ovvero un rigurgito mitralico significativo causato da dilatazione dell’atrio sinistro e dell’anello mitralico (anulus), tipicamente in pazienti con fibrillazione atriale o con disfunzione diastolica severa dell’atrio sinistro.

L’intervento chirurgico è l’opzione di trattamento principale per l’AFMR, grazie alla sua capacità di affrontare altre condizioni cardiache concomitanti e ai potenziali benefici in termini di miglioramento della prognosi. Tuttavia, molti pazienti con AFMR sono anziani e fragili, il che li rende candidati inadatti alla chirurgia tradizionale.

In questo contesto si inserisce lo studio di Kaneko et al. – i cui risultati sono ora disponibili su European Heart Journal –  che colma una lacuna significativa: per la prima volta, vengono confrontati in maniera sistematica gli esiti clinici dei pazienti con AFMR sottoposti a TEER rispetto a quelli trattati con sola terapia medica, utilizzando dati combinati da due ampi registri prospettici giapponesi: OCEAN-Mitral (per i pazienti trattati con MitraClip) e REVEAL-AFMR (per i pazienti gestiti conservativamente).

Attraverso un disegno osservazionale con multiple tecniche di aggiustamento del confounding (overlap weighting, IPTW, matching 1:1 e Cox multivariata), gli autori hanno individuato 1081 pazienti con caratteristiche cliniche e anatomiche simili. Come risultato, si è evidenziata una riduzione significativa del rischio di morte per tutte le cause e ospedalizzazione per scompenso nel gruppo TEER rispetto alla terapia medica, con una riduzione del rischio di circa il 40%.

L’effetto appare robusto e replicabile in tutte le analisi di sensibilità. Tuttavia, un dato su tutti appare importante: nei pazienti con MR residuo post-procedurale assente o lieve, la prognosi è nettamente migliorata rispetto ai controlli, mentre nei pazienti con MR residua moderato/severa, l’outcome non differisce significativamente dal gruppo trattato con sola terapia medica. Questo dato, sebbene derivato da analisi esplorative, sottolinea un punto fondamentale: il beneficio del TEER nell’AFMR dipende strettamente dalla capacità di ottenere una riduzione efficace e duratura del rigurgito mitralico. In altre parole, l’indicazione procedurale non può prescindere dalla valutazione anatomica pre-TEER, spesso complessa nei pazienti con AFMR.

Importante menzionare anche l’effetto della procedura sulla classe NYHA, significativamente migliorata a un anno nel gruppo TEER rispetto al gruppo conservativo. L’anzianità media del campione (80 anni) riflette la reale popolazione in cui l’AFMR si manifesta, e rende ancora più rilevante l’impiego di strategie poco invasive come il TEER. Inoltre, si è registrata una perdita di beneficio nei pazienti con volumi atriali estremi (>100 mL/m²), suggerendo che oltre un certo grado di rimodellamento atriale, la reversibilità emodinamica dell’MR diventi limitata.

Il disegno non randomizzato impone cautela nell’interpretazione dei risultati. Inoltre, l’anatomia mitralica (leaflet length, tethering, angoli di coaptazione) non è stata oggetto di analisi morfologica approfondita, elemento che in futuro dovrà necessariamente essere integrato per migliorare la selezione dei candidati alla procedura.

In sintesi, questo studio fornisce un contributo sostanziale alla definizione del ruolo del TEER nell’AFMR. In pazienti selezionati, il TEER consente una riduzione del rischio di eventi hard paragonabile a quella ottenuta nella VFMR (COAPT-like), con un numero necessario da trattare potenzialmente molto favorevole, specie nel medio-lungo termine.

Bibliografia

1. Kaneko T, Kagiyama N, Okazaki S, Amano M, Sato Y, Ohno Y, et al. Transcatheter edge-to-edge repair vs medical therapy in atrial functional mitral regurgitation: a propensity score-based comparison from the OCEAN-Mitral and REVEAL-AFMR registries. Eur Heart J. 2025 Jul 9:ehaf511.
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