In pazienti con anulus aortico piccolo, sottoposti a procedura di impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI), l’utilizzo di valvole sopra-anulari e self-expandable è risultato associato ad un migliore profilo emodinamico rispetto all’utilizzo di protesi intra-anulari e balloon-expandable, questi i risultati del registro TAVI-SMALL 2 recentemente pubblicati su EuroIntervention [1].
Il registro osservazionale ha incluso 1378 pazienti con stenosi aortica severa (su valvola tricuspide e non) e anulus aortico piccolo (inteso come perimetro < 72 mm e area < 400 mm2) trattati con valvole transcatetere self-expanding (Evolut R e Evolut Pro, ACURATE neo, Portico) e balloon-expandable (Sapien 3) dal 2011 al 2020. Inoltre, in relazione alla posizione dei lembi valvolari protesici, sono state confrontate le valvole con lembi sopra anulari come Evolut R/Pro e ACURATE neo e quelle con lembi intra-anulari come Sapien 3 e Portico. Criteri di esclusione erano procedure valve-in-valve, TAVI per rigurgito aortico puro e l’assenza di studio TC preprocedurale. Il razionale dello studio era quello di valutare se ci fosse o meno un impatto del differente design delle valvole correntemente utilizzate, sull’emodinamica tranvalvolare post impianto e sugli outcomes clinici. L’endpoint primario scelto è stato il gradiente medio aortico pre-dimissione e l’incidenza di severo prosthetic patient mismatch (PPM). L’endpoint secondario è stato l’incidenza di leak paravalvolare più che lieve.
In pazienti con anulus valvolare piccolo sottoposti a TAVI, il gradiente medio pre-dimissione è risultato inferiore dopo impianto di valvole sopra-anulari rispetto a valvole intra-anulari (7.8±3.9 vs 12.0±5.1; p<0.001) e self-expandable versus ballon-expandable (8.0±4.1 vs 13.6±4.7; p<0.001). Il PPM severo ha avuto un’incidenza maggiore con protesi intra-anularie balloon-expandable (3.6% vs 8.8%; p=0.007 and 4.6% vs 8.7%; p=0.041). Dopo analisi multivariata le valvole sopra-anulari hanno confermato il loro ruolo protettivo nei confronti del PPM severo (le valvole sopra-anulari sono anche self-expandable). All’analisi per singola valvola i pazienti sottoposti ad impianto di Portico e Sapien 3 avevano il più alto gradiente medio trans protesico (9.2±4.5 and 13.6±4.7 mmHg; p<0.001) e maggiore incidenza di PPM severo (9.0% and 8.7%; overall p=0.058). Il leak paravalvolare più che lieve si è osservato più frequentemente in pazienti con valvole self-expanding rispetto a quelli sottoposti ad impianto di valvole balloon-expandable (11.6% vs 2.6%; p<0.001).
Dal punto di vista clinico non si sono osservate differenze in termini di morte per tutte le cause nelle coorti protesi sopra-anulari vs intra-anulari e self-expanding vs balloon-expandable (9.4% vs 11.9%; p=0.172 e 9.8% vs 12.3%; p=0.218). I risultati sono stati simili quando venivano comparate le singole protesi (p=0.006). Si è osservato una tendenza di riduzione della mortalità cardiovascolare quando confrontate le self-expanding e intra-anulari (2.8% vs 4.5%; p=0.099) con l’unica differenza nell’analisi per singola protesi tra Evolut R/Pro con Portico (P=0.020). L’incidenza di infarto miocardico, stroke, attacco ischemico cerebrale transitorio e ospedalizzazione per scompenso cardiaco era simile nei vari gruppi. L’insufficienza renale acuta era più comune dopo impianto di protesi Acurate neo e Portico (p=0.020) nell’analisi per singola protesi.
Per PPM si intende quando la valvola che viene impiantata ha un’area effettiva inferiore di una normale valvola umana, il risultato di questa condizione genera un gradiente transprotesico più alto di quello atteso [2]. Una recente metanalisi ha descritto una riduzione del rischio relativo del 77% di PPM, in pazienti sottoposti a TAVI, rispetto a sostituzione chirurgica (SAVR) [3]. In questo contesto altri studi avevano portato risultati simili, individuando nelle valvole self-expanding quelle con minore incidenza di PPM, effetto dovuto, verosimilmente, alla posizione sopra-anulare dei lembi protesici della maggior parte delle valvole self-expanding [4,5]. Questo studio osservazionale conferma quindi l’ottima performance delle protesi valvolari correntemente utilizzate, individuando in quelle self-expanding con lembi sopra-anulari, quelle con migliori performance in termini emodinamici, in paziente con anulus piccolo.
La conclusione ovvia è che tutte le protesi valvolari sono uguali e saper scegliere il giusto dispositivo per lo specifico paziente è fondamentale per ottenere risultati migliori in termini di profilo emodinamico, outcomes clinici e incidenza di complicanze.
Bibliografia:
[1] Leone PP, Regazzoli D, Pagnesi M, Cannata F, Mangieri A, Hokken TW, Costa G, Barbanti M, Teles RC, Adamo M, Taramasso M, Reifart J, De Marco F, Giannini F, Kargoli F, Ohno Y, Saia F, Buono A, Ielasi A, Pighi M, Chiarito M, Bongiovanni D, Cozzi O, Stefanini G, Ribichini FL, Maffeo D, Chizzola G, Bedogni F, Kim WK, Maisano F, Tamburino C, Van Mieghem NM, Colombo A, Reimers B, Latib A. Implantation of contemporary transcatheter aortic valves in small aortic annuli: the international multicentre TAVI-SMALL 2 registry. EuroIntervention. 2023 Mar 21:EIJ-D-22-00843. doi: 10.4244/EIJ-D-22-00843. Epub ahead of print. PMID: 36950893.
[2] Rahimtoola SH. The problem of valve prosthesis-patient mismatch. Circulation. 1978;58:20-4.
[3] Takagi H, Umemoto T; ALICE (All-Literature Investigation of Cardiovascular Evidence) Group. Prosthesis-Patient Mismatch After Transcatheter Aortic Valve Implantation. Ann Thorac Surg. 2016;101:872-80.