La migliore strategia di trattamento delle stenosi del tronco comune è da tempo oggetto di grande dibattito scientifico. Tradizionalmente il bypass (BPAC) è considerato il “gold standard”, sebbene l’angioplastica coronarica (PTCA), specie con l’avvento dei nuovi stent medicati, venga effettuata in un numero sempre maggiore di casi. In effetti, le linee guida Europee del 2018 e i criteri di appropriatezza statunitensi del 2017 raccomandano nel contesto delle lesioni del tronco comune l’AC come una alternativa appropriata al BPAC nei pazienti con lesioni aterosclerotiche con complessità anatomica bassa o intermedia. (1,2)

Recentemente è stata pubblicata sull’European Heart Journal un’interessante metanalisi di studi randomizzati che riporta finalmente dati a lungo termine che aiutano i clinici nella non sempre facile decisione su quale delle due strategie di rivascolarizzazione utilizzare. (3) Sono stati individuati 5 trial che in totale hanno arruolato 4612 pazienti con un follow-up medio di 67.1 mesi. (4-12) L’endpoint primario è stata la mortalità per tutte le cause. Endpoint secondari includevano morti cardiovascolari, ictus cerebri, infarto miocardico e rivascolarizzazioni non programmate. Non si sono osservate differenze per quanto concerne la mortalità per tutte le cause e per le morti cardiache tra il braccio AC rispetto a quello BPAC (RR 1.03, 95% CI 0.82–1.30; P = 0.779) sebbene sia presente un certo grado di eterogeinità guidata soprattutto dai dati dello studio EXCEL. Analogamente nessuna differenza è stata evidenziata per quanto riguarda l’incidenza di ictus o di infarto miocardico (RR 1.22, 95% CI 0.96–1.56; P = 0.110, sebbene gli infarti periprocedurali erano più frequenti dopo BPAC mentre quelli tardivi erano più frequenti nel gruppo AC). Il dato sugli eventi ictali in precedenza era sempre stato inferiore nel braccio PCI probabilmente per la doppia antiaggregazione prolungata post procedura. Il braccio PTCA è stato inoltre associato ad un più alto tasso di rivascolarizzazioni non programmate (RR 1.73, 95% CI 1.49–2.02; P < 0.001), sebbene l’avvento degli stent medicati di nuova generazione abbia notevolmente ridotto il tasso di restenosi tardive.

Naturalmente questo studio ha delle limitazioni che sono comuni a tutte le metanalisi: gli endpoint primari usati nei vari studi differiscono. Questa eterogeneità ha sicuramente avuto un peso nel determinare il peso dei vari endpoint analizzati. La tipologia di stent utilizzati non è stata uniforme nei 5 studi analizzati limitando la possibilità di confronto dei dati. Per ultimo, sono stati inclusi solo trial randomizzati al fine di minimizzare i rischi di bias di selezione ma d’altra parte restringendo le coorti di pazienti.

Quel che sembra suggerire questa metanalisi è che la rivascolarizzazione percutanea stia guadagnando terreno in termini di efficacia a lungo termine e sicurezza nei confronti del bypass e che si possa estendere l’utilizzo della prima metodica anche alla popolazione più anziana,  spesso  esclusa dalla rivascolarizzazione chirurgica per la presenza di significative comorbidità che aumentano il rischio operatorio.

Come commenterebbe lo studio?

F. Prati: E’ una meta-analisi di confronto con un follow-up a medio-lungo termine (5 anni) molto importante e che giustifica l’utilizzo della PTCA nel trattamento del tronco comune. La mortalità e l’infarto, sono risultati simili nei due gruppi di trattamento, mentre era presente una ridotta incidenza di ICTUS nel braccio interventistico (HR =0,74), anche se la riduzione non raggiungeva la significatività. Il dato della riduzione dell’ICTUS diviene significativo se si esclude dall’analisi lo studio Noble, responsabile di eterogeneità.

In medicina, a parità di complicanze maggiori, è preferibile la soluzione meno aggressiva; in questo caso la PTCA.

Esistono casi in cui, in presenza di una malattia del TC vada preferita la chirurgia?

F. Prati: Dallo studio Syntax abbiamo imparato molto anche se si è impiegato il DES TAXUS di prima generazione e con un tasso di complicanze, tra cui trombosi tardive, ben più alte. Il Syntax score fa la differenza e per valori sopra i 33 va scelta la chirurgia. La presenza di altri restringimenti ad esprimere la complessità della malattia coronarica va tenuta in considerazione anche quando si ha a che fare con DES di ultima generazione.

Che cosa bisogna dire al paziente cui si offrono due soluzioni tutto sommato confrontabili nel medio-lungo termine?

F. Prati: Occorre spiegargli che al momento gli eventi più temuti, la morte, ictus e infarto non differiscono, in modo significativo, con un trend verso la riduzione degli eventi cerebrali nei pazienti sottoposti a PTCA. Bisogna poi aggiungere che la ripetizione della PTCA, che definirei una gran scocciatura, ma non una evento drammatico, è più alta in caso di PTCA. I pazienti devono sapere che il rischio di nuova PTCA a 5 anni non supera il 20%.

Bibliografia

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