Le cause di blocco atrio-ventricolare (BAV)  nei pazienti di età inferiore a 50 anni sono molteplici e comprendono: le cardiopatie congenite, le complicanze di interventi chirurgici e/o percutanei, le cardiomiopatie, la coronaropatia, il BAV congenito, il riflesso cardio-inibitorio, le miocarditi, la sarcoidosi, la distrofia muscolare, le interazioni farmacologiche (1). Tuttavia in circa la metà dei casi l’eziologia rimane sconosciuta (1) e il BAV viene considerato sine causa. Il BAV avanzato nei pazienti anziani è dovuto a un’evoluzione fibrotica del tessuto di conduzione e, in assenza di ulteriore cardiopatia strutturale, si associa, dopo impianto di PMK, a una prognosi buona, con una sopravvivenza sovrapponibile alla popolazione generale (2). Se questo sia valido anche per i pazienti giovani, che presentano un BAV avanzato e che vengono trattati con impianto di PMK, non è noto.

A questo quesito ha cercato di rispondere uno studio di coorte retrospettivo, recentemente pubblicato da Dideriksen JR e coll su  European Heart Journal.  All’interno del Registro Danese dei PMK e defibrillatori, sono stati identificati 517 pazienti di età <50 anni, in cui era stato impiantato (tra gennaio 1996 e dicembre 2015) un PMK per BAV avanzato considerato ad eziologia ignota (3).  Come gruppo di controllo sono stati analizzati 5170  soggetti sani, non portatori di PMK, appartenenti alla popolazione generale, paragonabili per sesso ed età. Il follow-up è stato effettuato utilizzando i dati inseriti in  5 diversi registri nazionali. L’end-point composito primario era rappresentato da morte per ogni causa, ospedalizzazione per scompenso cardiaco,  per aritmia ventricolare e arresto carico resuscitato. Inoltre come end-point secondari sono stati valutati i singoli componenti dell’end-point primario e la morte cardiovascolare. Il follow-up mediano è stato di 9,8 anni (95%IC 5.7-14.5 anni).

L’età media all’epoca dell’impianto di PMK  era 41 anni (IQR 32.7-46.2) e il 58% dei pazienti erano di maschi.  Un ecocardiogramma era stato eseguito nei 30 giorni  precedenti l’impianto in 361 pazienti (70%). Tra questi, 351 (97%) avevano una frazione di eiezione del ventricolo sn  (FEVSin) >50%. Il BAV era intermittente in 438 pazienti (85%) e permanente nei restanti 79 (15%). Nel 99,2% di tutti i pazienti era stato impiantato un PMK convenzionale e solo nel 0.8% un PMK biventricolare.

L’end-point primario si era verificato nel 14.9% dei pazienti con BAV avanzato e in 3.2% dei controlli (HR 3.8;95%IC 2.9-5.1; P<0.001).  Il rischio di eventi era indipendente dall’età maggiore o minore di 40 anni. Rispetto ai controlli, i pazienti con BAV avanzato permanente presentavano un rischio maggiore (HR 10.6; 95% IC 7.7-20.0) e i pazienti con BAV intermittente un rischio minore  (HR 2.9; 95%IC 2.1-4.1). Il rischio era più alto nei primi 5 anni di follow-up (HR 6.8; 95%IC 2.9-5.1, P<0.001) e si riduceva tra 5 e  10 anni ( HR 2.6; 95% CI 1.4-4.9). Dopo 10 anni di follow-up non c’era più differenza di rischio tra i pazienti con BAV avanzato e la popolazione generale .  Infine, i pazienti con BAV avanzato  presentavano un rischio significativamente aumentato di tutti gli end-point secondari e principalmente di morte per tutte le cause e scompenso cardiaco.

Commenti

Lo studio di Dideriksen JR e coll, appare interessante e rilevante in quanto richiama l’attenzione su una popolazione poco studiata e spesso dimenticata, perché tradizionalmente  ritenuta a basso rischio di eventi.

I dati presentati dimostrano inequivocabilmente che i pazienti con blocco avanzato in giovane età, a presunta eziologia ignota, sono una popolazione ad alto rischio di eventi, particolarmente nei primi 5 anni dopo l’impianto.

Le cause di tale prognosi infausta possono essere diverse.

In primo luogo è ipotizzabile che nella pratica clinica la definizione eziologica del BAV avanzato nei pazienti giovani non sia ottimale, con conseguente mancata diagnosi di una sottostante cardiopatia.

Infatti, nello studio presentato viene specificato che solo il 70% dei pazienti veniva sottoposto prima dell’impianto di PMK ad ecocardiogramma con valutazione della  FEVsin, lasciando  non diagnosticata una possibile disfunzione ventricolare sin potenzialmente impattante la prognosi.  E’ altresì noto che al di là della FEVsin, l’ecocardiogramma può fornire numerosi altri parametri utili nella definizione diagnostica e nella stratificazione prognostica  dei pazienti (funzione diastolica, pattern di rimodellamento, volume atriale, patologia valvolare, funzione ventricolare destra) e pertanto deve essere effettuato nella totalità dei pazienti con BAV prima di determinarne l’origine ignota.  Inoltre l’origine del BAV viene tradizionalmente considerata ischemica nel contesto di un infarto miocardico acuto. Tuttavia la presenza di coronaropatia può avere in questa popolazione un peso prognostico  importante e pertanto deve essere sempre cercata e  verosimilmente trattata .

Infine alcune cause di BAV  (miocardite, sarcoidosi, amiloidosi, ecc) richiedono un imaging avanzato e integrato con risonanza magnetica, scintigrafia miocardia e PET per una corretta definizione diagnostica. Nella pratica clinica quotidiana tale imaging integrato non è sempre realizzabile sia per motivi clinici (possibile instabilità emodinamica del paziente) che  logistici. Ciò potrebbe portare ad etichettare erroneamente il BAV come ad eziologia ignota in una quota significativa di pazienti che a causa del coinvolgimento cardiaco sono più a rischio di eventi. Infatti precedenti studi hanno dimostrato che dal 25% al 35% dei pazienti giovani con BAV a presunta origine ignota presentava un quadro di sarcoidosi cardiaca (4-5).

L’ipotesi che la presenza di una cardiopatia strutturale misconosciuta possa essere responsabile della prognosi infausta in questi pazienti è supportato dal fatto che il maggior rischio di eventi si verificava nei primi 5 anni dall’impianto di PMK, facendo presupporre l’esistenza di una maggiore vulnerabilità clinica in questi pazienti.

In secondo luogo è ipotizzabile che la prognosi infausta di questi pazienti possa essere determinata da un’evoluzione verso lo scompenso cardiaco, almeno in parte imputabile ad un elevato burden di pacing ventricolare. A questo proposito è importante riconoscere l’attuale assenza di strategie codificate di follow-up nei pazienti portatori di PMK che prevedano l’identificazione di sviluppo di disfunzione ventricolare sinistra subclinica o manifesta.  Studi prospettici di strain  e/o di dissincronia ventricolare mediante ecocardiografia o risonanza magnetica sarebbero auspicabili per meglio chiarire la relazione tra pacing ventricolare e sviluppo di scompenso cardiaco in questi pazienti.  Infine, l’attuale possibilità di eseguire la risonanza magnetica anche dopo l’impianto di PMK, grazie a dispositivi compatibili, potrebbe consentire, oltre che di correggere eventuali diagnosi eziologiche errate, di identificare quei pazienti che per presenza di fibrosi possono essere a rischio di eventi tachiaritmici.

In conclusione, lo studio di Dideriksen JR e coll solleva la necessità di definire nei pazienti giovani con BAV avanzato dei protocolli sistematici  che consentano una diagnosi eziologica certa e una corretta stratificazione  prognostica.

REFERENCES

1. Tan HL, van Dongen LH, Zimmerman DS. Sudden cardiac death in young patients with diabetes: a call to study additional causes beyond ischaemic heart disease. Eur Heart J. 2020;41:2707-2709. Rudbeck-Resdal J, Christiansen MK, Johansen JB, Nielsen JC, Bundgaard H, Jensen HK. Aetiologies and temporal trends of atrioventricular block in young patients: a 20-year nationwide study. Europace. 2019 Nov 1;21:1710-1716.
2. Udo EO, van Hemel NM, Zuithoff NP, Doevendans PA, Moons KG. Prognosis of the bradycardia pacemaker recipient assessed at first implantation: a nationwide cohort study. Heart. 2013 Nov;99:1573-8.
3. Dideriksen JR, Christiansen MK, Johansen JB, Nielsen JC, Bundgaard H, Jensen HK. Long-term outcomes in young patients with atrioventricular block of unknown aetiology. Eur Heart J. 2021 Feb 18. Epub ahead of print.
4. Kandolin R, Lehtonen J, Kupari M. Cardiac sarcoidosis and giant cell myocarditis as causes of atrioventricular block in young and middle-aged adults. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4:303-9.
5. Nery PB, Beanlands RS, Nair GM, Green M, Yang J, McArdle BA, Davis D, Ohira H, Gollob MH, Leung E, Healey JS, Birnie DH. Atrioventricular block as the initial manifestation of cardiac sarcoidosis in middle-aged adults. J Cardiovasc Electrophysiol. 2014;25:875-881.