PASCAL, per molti ma non per tutti

Nei pazienti con ictus criptogenico la chiusura transcatetere del Forame Ovale Pervio (PFO) può ridurre il rischio di recidiva di ictus. Tuttavia, la procedura comporta anche un aumento del rischio di successiva comparsa di fibrillazione atriale (FA), che a sua volta è associata ad un aumentata probabilità di ischemia cerebrale. E’quindi indispensabile raggiungere un utile compromesso tra i rischi e i benefici della procedura.

Gli studi randomizzati dimostrano in media una riduzione del 60% degli ictus ricorrenti dopo chiusura del PFO ma ovviamente il beneficio della procedura è prevalente in coloro in cui il PFO è effettivamente responsabile dell’ictus. Nella pratica clinica, però, è spesso difficile distinguere i PFO “causali” da quelli “incidentali”. Per cercare di ovviare a tale problema è stato sviluppato il sistema PASCAL (PFO-Associated Stroke Causal Likelihood), che combina il punteggio di rischio di embolia paradossa (RoPE) con caratteristiche ecocardiografiche ad alto rischio, come le grandi dimensioni dello shunt e l’aneurisma del setto interatriale. Sono recentemente apparsi su JAMA Neurology (1) i risultati di una meta-analisi che ha appunto utilizzato il PASCAL e che indicano che tale sistema può aiutare a discriminare meglio i pazienti che potrebbero effettivamente trarre beneficio dalla chiusura del PFO. 

Gli autori hanno condotto un’analisi secondaria dei dati del consorzio SCOPE (Systematic, Collaborative, PFO Closure Evaluation), comprensivo di sei studi randomizzati di fase 3 che confrontavano la chiusura transcatetere del PFO associata alla terapia antitrombotica rispetto alla sola terapia antitrombotica per la prevenzione secondaria dell’ictus. Gli studi sono stati condotti, tra il 2000 e il 2017, in Nord America, Europa, Australia, Brasile e Corea del Sud. Sono stati inclusi 3.740 partecipanti (55,0% uomini, 45,0% donne) di età compresa tra 18 e 60 anni (età media: 45 anni), con un PFO documentato e un recente ictus ischemico criptogenetico. 1889 pazienti sono stati randomizzati alla chiusura e 1851 alla sola terapia medica.

L’endpoint primario di efficacia era l’ictus ischemico ricorrente. L’endpoint primario di sicurezza era la prima FA rilevata oltre il periodo periprocedurale (ossia oltre 45 giorni dopo la randomizzazione).

Utilizzando il sistema PASCAL, i ricercatori hanno classificato la correlazione tra l’ictus ed il PFO come probabile (n = 1382), possibile (n = 1811) o improbabile (n = 547). Si sono rilevati 121 eventi di ictus ischemico ricorrente, il 32,2% di questi si è verificato nel gruppo sottoposto a chiusura del PFO e il 67,8% nel gruppo sottoposto a terapia medica. Nel gruppo con correlazione probabile, la chiusura ha ridotto il rischio assoluto di ictus a 5 anni del 2,5%, con un aumento dell’1,3% della FA postperiprocedurale. [HR per ictus ricorrente 0,10 (P < 0,001)]. Anche i pazienti nel gruppo con correlazione possibile hanno riscontrato un beneficio netto: la chiusura ha infatti ridotto il rischio di ictus del 3,4% a fronte di un aumento dell’1,1% della FA a esordio tardivo (HR 0,38; IC al 95% 0,22-0,65; P < 0,001). Nel gruppo in cui invece la correlazione era improbabile, la chiusura non ha ridotto il rischio di ictus (HR 1,14; IC al 95% 0,53-2,46; P = 0,74) e si è associata a un aumento assoluto del 4,6% della FA (P = 0,03).

Dei 112 eventi di FA registrati, l’83,9% si è verificato nel gruppo sottoposto a chiusura e il 16,1% nel gruppo sottoposto a terapia medica. Nei gruppi con correlazione probabile e possibile, la FA si è concentrata in modo significativo entro i primi 90 giorni. Nel gruppo con correlazione improbabile, la FA ha invece avuto un cluster ancora elevato tra gli anni 3 e 5.

Nonostante diverse limitazioni, tra cui l’incompletezza dei dati sulla FA ricorrente dopo la diagnosi iniziale, la limitatezza dei dati sugli esiti funzionali degli ictus ricorrenti e la scarsa applicabilità ai pazienti esclusi dagli studi o di età differente da quella considerata, i risultati mostrano che nell’arco di 5 anni, su 1000 pazienti con PASCAL probabile, la chiusura del PFO preverrebbe 27 ictus ricorrenti a fronte di 13 casi di FA a esordio tardivo. Nel gruppo con PASCAL possibile, la chiusura preverrebbe 34 ictus e causerebbe 11 episodi di FA. Tra i pazienti del gruppo con PASCAL improbabile, invece, la chiusura comporterebbe quattro ictus aggiuntivi e 46 eventi di FA in più. 

Nel complesso dallo studio emergono 3 considerazioni fondamentali:

1. la chiusura del PFO sembra conferire un beneficio netto nei pazienti in cui il ruolo causale del PFO è probabile o possibile
2. la chiusura del PFO dovrebbe essere generalmente evitata nei pazienti in cui la correlazione tra ictus e PFO è improbabile, dato che essa è causa di un danno netto
3. l’uso di strumenti come PASCAL può aiutare a selezionare correttamente i pazienti

Bibliografia:

1. Saver JL, Kent DM, Kasner SE. Patent foramen ovale closure in stroke and the PASCAL classification system. JAMA Neurol  publisghed online January 26,2026. doi:10.1001/jamaneurol.2025.5446