Il trattamento delle biforcazioni coronariche, oltre ad essere delicato da un punto di vista interventistico, ha suscitato negli anni un grande dibattito scientifico soprattutto dal punto di vista della tecnica da utilizzare. Nel 2024 l’European bifurcation club ha indicato la tecnica provisional come quella da utilizzare nella maggior parte dei casi, per semplificare le procedure e ridurre l’utilizzo di più di uno stent [1]. Nella tecnica Provisional, viene impiantato un singolo stent nel ramo principale (MV). Le dimensioni dello stent vengono calibrate sul tratto distale del vaso, quello dopo il ramo di biforcazione. In seguito si utilizza un pallone delle dimensioni del tratto prossimale per apporre bene le maglie in quel tratto (Proximal Optimization Technique= POT). La scelta se trattare o meno con pallone o con secondo stent anche il ramo collaterale viene fatta dopo la POT. Quando si sceglie di dilatare le maglie dello stent verso il ramo collaterale si utilizza spesso la tecnica kissing ballon inflation (KBI) in cui due palloni, uno nel MV, l’altro nel ramo collaterale vengono gonfiati simultaneamente, seguita da una nuova POT più prossimale alla precedente. In questo contesto, l’utilizzo di un pallone medicato piuttosto che di un pallone convenzionale, potrebbe essere una strategia concettualmente valida oltre che di semplice realizzazione [2]. Negli ultimi anni sono stati utilizzati palloni a rilascio di Paclitaxel che hanno dimostrato un miglior risultato rispetto ai palloni convenzionali soprattutto in termini di riduzione delle late lumen loss (riduzione tardiva dell’area luminale). I nuovi palloni a rilascio di Sirolimus, hanno dimostrato efficacia nel trattamento di lesioni de novo [5] ma non ci sono ancora evidenze nel loro utilizzo per il trattamento delle biforcazioni.
In questo contesto, gli autori dello SPACIOUS trial [6], hanno arruolato in maniera randomizzata 230 pazienti con biforcazioni coronariche trattate con Provisional stenting e dilatazione del ramo collaterale. Il trattamento del ramo collaterale poteva avvenire con pallone a rilascio di sirolimus o a rilascio di paclitaxel in rapporto 1:1. Il follow up angiografico avveniva a 9 mesi dalla randomizzazione, mentre quello clinico a 12 mesi. L’endpoint primario era il diametro della stenosi valutato alla QCA nel ramo collaterale al follow up angiografico.
A nove mesi la percentuale di diametro della stenosi nel ramo collaterale era in media 30.5% ± 16.1% nel gruppo sirolimus contro 33.5% ± 16.2% nel gruppo paclitaxel (differenza −2.94%; 95% IC: −7.62% to 1.74%; p di non inferiorità <0.01). L’incidenza di restenosi binaria (definita come la riduzione ≥50% della percentuale di diametro della stenosi) era minore nel gruppo sirolimus rispetto al gruppo paclitaxel (4.4% vs 12.8%; p=0.043). Endpoint secondario come la late lumen loss (LLL) non era differente nei due gruppi. Gli endpoint clinici che includevano morte, infarto miocardico e rivascolarizzazioni non differivano nei due gruppi.
La performance lievemente inferiore del pallone a rilascio di paclitaxel potrebbe essere riconducibile ad una più severa stenosi del ramo collaterale del gruppo paclitaxel rispetto al gruppo sirolimus.
L’utilizzo del pallone medicato nel trattamento del ramo collaterale di biforcazione si pone tra i due trattamenti disponibili, prendendo il meglio da entrambi: dilatazione del collaterale e delle maglie dello stent nel MV al fine di ridurre il burden di placca e rendere agevole il passaggio in caso di futuri interventi, rilascio del farmaco per ridurre fenomeni di restenosi nel punto in cui si dilata evitando però di trattare con secondo stent (che potrebbe dare ottimali risultati in acuto, ma maggiori fenomeni di restenosi intrastent al follow up).
In conclusione il pallone a rilascio di Sirolimus non è risultato inferiore rispetto al quello a rilascio di paclitaxel nel trattamento del ramo collaterale di vere biforcazione con malattia de novo (escluso tronco comune). La dilatazione del ramo collaterale dopo impianto di stent su quello principale, meglio se con KBI utilizzando un pallone medicato nel primo ed un pallone convenzionale nel secondo, potrebbe essere un’ottima alternativa e migliorare le performance della tecnica provisional stenting.
Bibliografia:
[1] Burzotta F, et al. Percutaneous coronary intervention for bifurcation coronary lesions using optimised angiographic guidance: the 18th consensus document from the European Bifurcation Club. euroIntervention. 2024;20:e915-26.
[2] Berland J, et al. DANUBIO – a new drug-eluting balloon for the treatment of side branches in bifurcation lesions: six-month angiographic follow-up results of the DEBSIDE trial. EuroIntervention. 2015;11:868-76.
[3] Jing QM,et al. A drug-eluting Balloon for the trEatment of coronarY bifurcatiON lesions in the side branch: a prospective multicenter ranDomized (BEYOND) clinical trial in China. Chin Med J (Engl). 2020;133:899-908.
[4] Herrador JA, et al. Drug-eluting vs. conventional balloon for side branch dilation in coronary bifurcations treated by provisional T stenting. J Interv Cardiol. 2013;26:454-62.
[5] Ahmad WAW, et al. Treatment of Coronary De Novo Lesions by a Sirolimus- or Paclitaxel-Coated Balloon. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15:770-9.
[6] Zhou Y, et al. Sirolimus-coated versus paclitaxel-coated balloons for bifurcated coronary lesions in the side branch: the SPACIOUS trial. EuroIntervention. 2025 Mar 17;21(6):e307-e317. doi: 10.4244/EIJ-D-24-00742. PMID: 40091874; PMCID: PMC11891925.