Lo scompenso cardiaco rimane ancora oggi una sindrome dalla prognosi infausta nonostante gli sforzi della comunità scientifica con tassi di mortalità e re-ospedalizzazione inaccettabilmente alti. All’introduzione dei betabloccanti, ace inibitori, sartani ed antialdosteronici avvenuta oltre 30 anni fa, con uno straordinario miglioramento dell’outcome, è seguito un periodo privo di sostanziali variazioni terapeutiche. Negli ultimi anni si è assistito tuttavia all’introduzione di nuovi farmaci in grado di migliorare importanti end-point clinici come gli inibitori della niprilisina e più recentemente ancora le gliflozine.

Anche l’utilizzo di devices ha avuto e continua ad avere un ruolo nel migliorare la prognosi di questi pazienti. L’introduzione dei defibrillatori e del pacing biventricolare, infatti, ha dato un contributo notevole ma tali devices non sono indicati in tutti i pazienti con scompenso cardiaco. Il defibrillatore, in effetti, trova indicazione solamente nei pazienti con disfunzione sistolica, il pacing biventricolare in presenza di una  durata del QRS >130 ms. (1)

Negli ultimi anni però sono stati messi a punto ed introdotti nel mercato 2 nuovi devices che potrebbero ulteriormente migliorare almeno la qualità di vita dei pazienti con scompenso cardiaco.

Il primo dispositivo è il cardioMEMS (Abbott, 2014) che consente di misurare e monitorare nel tempo la forma d’onda della pressione dell’arteria polmonare, la pressione polmonare sistolica, diastolica, media e la frequenza cardiaca attraverso l’impianto transcatetere di un sensore wireless posizionato permanentemente nell’arteria polmonare distale ed alimentato esternamente da energia a radiofrequenza proveniente dallo strumento di controllo che viene dato al paziente e che consente la trasmissione dei dati ad un database sicuro ed interamente consultabile.

I dati clinici di maggior rilievo sul cardioMEMS derivano dal trial multicentrico, randomizzato e placebo controllato CHAMPION pubblicato nel 2011 su Lancet, che ha arruolato 550 pazienti con scompenso cardiaco con classe III NYHA indipendentemente dalla frazione di eiezione. Lo studio ha assegnato 270 pazienti al gruppo con impianto del device e 280 ad un gruppo di controllo. (2) L’end-point primario di efficacia era rappresentato dalle giornate di ospedalizzazione, mentre quello di sicurezza era rappresentato dalla assenza di complicazioni correlate al dispositivo medico o al sistema. Dopo un follow-up di 15 mesi il braccio trattato ha avuto una riduzione dei ricoveri per scompenso del 37% (p<0.0001) ed il 98,6% dei pazienti era rimasto libero da complicazioni correlate al dispositivo. In tutti i casi è stato possibile rilevare la pressione dell’arteria polmonare. Un’analisi post hoc pubblicata sull’ultimo numero del Journal of the American Heart Association ha confermato sostanzialmente questi dati anche nel sottogruppo di pazienti che avevano già ricevuto un pacing biventricolare (n=190, p=0.028). (3) Questi dati suggeriscono che e’ possibile poter monitorare la pressione polmonare nei pazienti con scompenso cardiaco in classe funzionale NYHA III e con rischi legati alla procedura di impianto del device molto contenuti. Il corretto monitoraggio della pressione polmonare permette rapide variazioni terapeutiche e comporta una significativa riduzione dei ricoveri, indipendentemente dalla frazione di eiezione con tutte le ricadute economiche che ne derivano. Le attuali linee guida ESC considerano l’utilizzo di questo device nei pazienti con scompenso cardiaco sintomatico per ridurre le ospedalizzazioni con classe di evidenza IIb.

Il secondo dispositivo ha invece una connotazione prettamente terapeutica: si tratta della modulazione della contrattilità cardiaca (CCM) che consiste nell’erogare, attraverso l’impianto di un device simile ad un pacemaker (dotato di un elettrocatetere atriale e 2 per il ventricolo destro, con batterie ricaricabili dall’esterno), impulsi di corrente elettrica bifasica ad alto voltaggio (circa 4.0-7.5 V per circa 20-40 ms) alla parete settale ventricolare dx in corrispondenza del periodo refrattario assoluto delle fibrocellule muscolari cardiache. Conseguentemente, gli stimoli elettrici non provocano una nuova contrazione ma piuttosto innescano acutamente una complessa cascata di eventi all’interno delle cellule miocardiche, con il risultato di aumentare l’afflusso di calcio disponibile per la contrazione muscolare, e di conseguenza lo stato inotropo, senza variazioni del consumo miocardico di ossigeno. In cronico questa metodica sembra indurre un profondo cambiamento nella biologia dei miocardiociti sia nel sito di stimolazione che globalmente, provocando in ultima analisi un rimodellamento inverso e, conseguentemente, un miglioramento della frazione di eiezione ripristinando il fisiologico fenotipo adulto delle cellule miocardiche (al contrario del fenotipo fetale prevalente nello scompenso cardiaco) e riducendo la formazione di fibrosi interstiziale. (4)

I dati clinici provengono fondamentalmente da alcuni studi prospettici randomizzati: il primo è lo studio FIX-HF-4 pubblicato nel 2008 che ha dimostrato come in 164 pazienti con scompenso cardiaco a funzione sistolica ridotta (FE≤ 35%) il trattamento con CCM per 3 mesi migliori la capacità all’esercizio e la qualità di vita. (5) I trial FIX-HF-5 hanno confermato i dati su 428 pazienti con simili caratteristiche seguiti per 1 anno, dimostrando che i pazienti con funzione sistolica compresa tra 35% e 45% erano quelli che più beneficiavano del trattamento mentre quelli con funzione sistolica <25% non traevano sostanziale beneficio. (6-8) Sulla base di questi dati un consensus paper dell’ESC ha incluso la CCM come possibile strategia nei pazienti con scompenso cardiaco e frazione di eiezione tra 25 e 45%, QRS stretto (<130ms) che sono sintomatici nonostante la terapia medica ottimizzata per migliorare la capacità funzionale, la qualità di vita e i sintomi. (9)

Naturalmente siamo ben lontani dal poter dire di aver vinto la battaglia contro lo scompenso cardiaco che rimane una delle sfide più ardue per la cardiologia moderna. Tuttavia, sebbene l’approccio che nel tempo si è sempre rivelato vincente sia stato quello multidisciplinare ,come spesso succede nelle patologie multifattoriali come lo scompenso cardiaco, la tecnologia evolve velocemente e ci fornisce altre frecce al nostro arco per ridurre l’impatto di questa temibile sindrome che arriva a colpire circa 25 milioni di soggetti nel mondo.

Bibliografia

1. Luscher TF. Heart Failure: the cardiovascular epidemic of the 21^st Eur Heart J 2015;36:395-7.
2. Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, Aaron MF, et al. Wireless pulmonary artery haemodynamic monitoring in chronic heart failure: a randomised controlled trial. Lancet. 2011;377:658-66.
3. Varma N, Bourge RC, Stevenson LW, Costanzo MR, Shavelle D, Adamson PB, Ginn G, Henderson J, Abraham WT; CHAMPION Investigator Group. Remote Hemodynamic-Guided Therapy of Patients With Recurrent Heart Failure Following Cardiac Resynchronization Therapy. J Am Heart Assoc. 2021;10:e017619
4. Borggrefe M, Mann DL. Cardiac contractility Modulation in 2018. Circulation 2018;138:2738–40.
5. Borggrefe MM, Lawo T, Butter C, Schmidinger H, Lunati M, Pieske B, Misier AR, Curnis A, Bocker D, Remppis A, Kautzner J, Stuhlinger M, Leclerq C, Taborsky M, Frigerio M, Parides M, Burkhoff D, Hindricks G (2008) Randomized, double blind study of non-excitatory, cardiac contractility modulation electrical impulses for symptomatic heart failure. Eur Heart J 29:1019–28.
6. Kadish A, Nademanee K, Volosin K, Krueger S, Neelagaru S, Raval N, Obel O, Weiner S, Wish M, Carson P, Ellenbogen K, Bourge R, Parides M, Chiacchierini RP, Goldsmith R, Goldstein S, Mika Y, Burkhoff D, Abraham WT. A randomized controlled trial evaluating the safety and efficacy of cardiac contractility modulation in advanced heart failure. Am Heart J. 2011; 161:329–37.
7. Abraham WT, Kuck KH, Goldsmith RL, Lindenfeld J, Reddy VY, Carson PE, Mann DL, Saville B, Parise H, Chan R, Wiegn P, Hastings JL, Kaplan AJ, Edelmann F, Luthje L, Kahwash R, Tomassoni GF, Gutterman DD, Stagg A, Burkhoff D, Hasenfuß G. A randomized controlled trial to evaluate the safety and efficacy of cardiac contractility modulation. JACC Heart Fail. 2018; 6:874–83.
8. Wiegn P, Chan R, Jost C, Saville BR, Parise H, Prutchi D, Carson PE, Stagg A, Goldsmith RL, Burkhoff D. Safety, perfor- mance, and efficacy of cardiac contractility modulation delivered by the 2-lead optimizer smart system: the FIX-HF-5C2 study. Circ Heart Fail 2020;13:e006512.
9. Seferovic PM, Ponikowski P, Anker SD, Bauersachs J, Chioncel O, Cleland JGF, et al. (2019) Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient manage- ment. An expert consensus meeting report of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2019;21:1169-1186.