Nel Maggio 2021 il Centers for Disease Control and Prevention ha annunciato una possibile correlazione tra la somministrazione di vaccini anti COVID-19 ad rna messaggero (Pfizer-BioNTech e Moderna) e l’insorgenza di miocarditi. Israele è stato il primo paese ad intraprendere una campagna nazionale di vaccinazione contro il coronavirus con vaccino Pfizer-BioNTech, campagna iniziata nel Dicembre del 2020 e che nel Maggio 2021 aveva portato alla vaccinazione completa con entrambe le dosi di oltre il 54% della popolazione.  

Witberg e coll. raccogliendo i dati del database del Clalit Health Services (la principale organizzazione sanitaria di Israele), hanno valutato l’incidenza, il decorso clinico e la severità delle miocarditi nella popolazione Israeliana vaccinata contro il Covid-19 ed i risultati sono stati recentemente pubblicati sulla prestigiosa rivista New England Journal of Medicine [1].

Tra il Dicembre 2020 ed il Maggio 2021 2.558.421 membri del Clalit Health Services hanno ricevuto almeno una dose di vaccino Pfizer-BioNTech, di questi 2.401.605 (94%) due dosi. I ricercatori hanno identificato i casi di miocardite diagnosticati entro 42 giorni dalla somministrazione della prima dose, individuando inizialmente 258 potenziali casi di miocardite. Dopo lo screening iniziale soltanto 54 pazienti hanno soddisfatto i criteri della diagnosi di miocardite secondo la definizione dell’American Heart Association che è stata quella impiegata nello studio [2]. Per molti dei pazienti esclusi (78), la diagnosi di miocardite era pregressa ed antecedente alla vaccinazione.

Per quanto riguarda la severità tra i 54 casi confermati: 41 pazienti si sono presentati con una miocardite lieve, 12 intermedia ed uno con miocardite fulminante. L’età mediana dei pazienti è stata di 27 anni con una netta prevalenza del sesso maschile (94%). La maggior parte dei pazienti (83%) non presentava comorbidità importanti, al contrario il 13% assumeva terapie per patologie croniche. Un paziente riferiva una lieve disfunzione ventricolare sinistra prima della vaccinazione. Il 67% dei casi ha ricevuto la diagnosi di miocardite dopo la seconda dose.

L’incidenza generale di miocarditi entro 42 giorni dalla somministrazione della prima dose è stata di 2.13 casi ogni 100000 persone vaccinate, incidenza che sale a 4.12 casi nel sesso maschile e scende a 0.23 casi per il sesso femminile. Per quanto riguarda invece l’incidenza in funzione dell’età, nella fascia d’età compresa tra 16 e 29 anni, l’incidenza è stata di 5.49 casi ogni 100000 persone vaccinate, tale incidenza si riduce a 1.13 casi nella popolazione ultratrentenne. Pertanto l’incidenza maggiore è stata nel gruppo di pazienti maschi con età compresa tra 16 e 29 anni, dove si sono registrati oltre 10 casi ogni 100000 soggetti vaccinati. Per quanto riguarda invece l’incidenza in funzione della severità, fortunatamente la più alta si è registrata per i casi di miocardite lieve (1.62 casi ogni 100000 persone vaccinate) ed invece rarissimi possono essere definiti i casi di miocardite fulminante (0.04 casi 100000 persone vaccinate).

Per quanto riguarda la presentazione clinica il dolore toracico è stato il sintomo più frequente (82%); i parametri vitali all’ammissione sono risultati generalmente nei limiti, solo un paziente si è presentato con instabilità emodinamica ma nessuno ha richiesto inizialmente l’impiego di farmaci inotropi o di supporto meccanico. L’elettrocardiogramma ha evidenziato un sopraslivellamento del tratto ST nel 53% dei pazienti in cui i dati elettrocardiografici erano disponibili, il 21% presentava un ECG normale, altre anomalie (alterazioni delle onde T, fibrillazione atriale e tachicardia ventricolare non sostenuta) erano presenti nei rimanenti casi. Il picco mediano della troponina T è stato di 680 ng/L.

Durante l’ospedalizzazione un paziente ha sviluppato shock cardiogeno che ha richiesto l’impiego dell’ECMO; nessuno degli altri casi ha invece necessitato di supporto inotropo, meccanico o ventilatorio. In un paziente è stata effettuata la biopsia miocardica che ha mostrato un’infiltrazione perivascolare di linfociti ed eosinofili. Il tempo medio di degenza è stato di tre giorni ed il 65% dei casi è stato dimesso senza indicazione ad assumere terapia a domicilio.

I dati ecocardiografici sono disponibili per 48 pazienti. La frazione d’eiezione (FE) media è stata del 57.5 ± 6.1%. La funzione ventricolare sinistra è risultata normale all’ingresso nel 71% dei casi; dei 14 pazienti (29%) che presentavano un certo grado di disfunzione il 17% ha mostrato una disfunzione lieve, il 4% una disfunzione da lieve a moderata, il 4% una disfunzione moderata, il 2% una disfunzione da moderata a severa ed il 2% una disfunzione severa. All’ecocardiogramma pre-dimissione 4 di questi pazienti hanno presentato il pieno recupero della funzione sistolica ventricolare sinistra; di cinque dei restanti dieci si possiedono i dati del follow up ecocardiografico che anche in questo caso ha mostrato una FE nella norma. Un versamento pericardico è stato riscontrato in dieci pazienti.

Lo studio presenta alcuni limiti, innanzitutto il periodo di osservazione troppo breve (circa 80 giorni) per giungere a conclusioni definitive riguardo la prognosi a lungo termine della miocardite post vaccinazione anti covid 19. Inoltre la raccolta dati si è limitata al Clalit Health Services, senza considerare le miocarditi diagnosticate e gestite nella rete extra-ospedaliera con conseguente possibile sottostima dell’incidenza dei casi.

Tuttavia i dati di Witberg e coll. hanno, a mio avviso, il merito di aver cercato di quantificare questo possibile effetto collaterale della vaccinazione, dimostrando che comunque si tratta di une evento raro e nella stragrande maggioranza dei casi con una presentazione clinica non seria e con una prognosi molto favorevole. Tale studio ha permesso inoltre di individuare un sottogruppo di pazienti più a rischio (maschi con età compresa tra 16 e 30 anni), in cui nella fase immediata post somministrazione del vaccino bisogna fare più attenzione in casa di comparsa di sintomi, come il dolore toracico, per giungere ad una diagnosi e ad un trattamento che siano il più tempestivi possibili. Questi risultati devo anche essere letti in un’ottica di positività, soprattutto in questo momento storico in cui si è intrapresa la somministrazione della terza dose nelle categorie più a rischio e negli operatori sanitari!

Bibliografia:

1. Witberg G, Barda N, Hoss S, et al Myocarditis after Covid-19 Vaccination in a Large Health Care Organization. N Engl J Med 2021 Oct 6. doi: 10.1056/NEJMoa2110737. Online ahead of print.
2. Kociol RD, Cooper LT, Fang JC, et al. Recognition and initial management of fulminant myocarditis: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2020; 141: e69-e92.