Durante la menopausa la produzione degli ormoni sessuali estrogeni e progesterone diminuisce considerevolmente e queste modificazioni ormonali sono responsabili di un complesso corredo sintomatologico: le cosiddette “vampate”, ondate di calore ingiustificate che si accompagnano a sudorazioni improvvise e prevalentemente notturne, l’insonnia, le modificazioni del tono dell’umore con depressione, la secchezza vaginale, la riduzione della libido. La menopausa comporta inoltre nel tempo la comparsa di osteoporosi, fino all’esposizione a fratture, e l’aumento del rischio cardiovascolare e della comparsa di cancro.

Per tutto questo da molti anni si è pensato ad una terapia ormonale sostitutiva. Nel 2002 con la prima pubblicazione del Women’s Health Initiative(WHI) trial, l’utilizzo della terapia ormonale sostitutiva ha conosciuto un rapido declino. Lo studio aveva infatti documentato che la terapia combinata estro-progestinica confrontata al placebo era associata ad un aumento del rischio di malattia coronarica nelle donne di età compresa tra i 50 e i 79 anni. Una successiva analisi dei risultati, pubblicata nell’aprile 2007, ancora sul Journal of the American Medical Association (JAMA) dallo stesso autore, ha rilevato che tale rischio non risultava aumentato nelle donne di età compresa tra i 50 e i 59 anni o entro 10 anni dalla comparsa della menopausa.

Come si può facilmente immaginare grande è il dibattito che sin da allora è condotto in ambito scientifico: è giusto trattare con terapia sostitutiva le donne che in menopausa attraversano un periodo così difficile della propria vita? Alla luce delle più recenti acquisizioni è stata pubblicata quest’ anno sulla rivista Ostetrics & Gynecology (Shifren et al) una review che ha per oggetto il ruolo della terapia ormonale sostitutiva nel periodo perimenopausale.

L’unica indicazione alla terapia ad oggi accettata dalla FDA (Food and Drug Administration) è il trattamento dei sintomi vasomotori (le vampate appunto) e dei disturbi ad essi correlati. E nelle donne sane che iniziano la terapia ormonale sostitutiva in menopausa i benefici sembrano generalmente superiori ai rischi. Infatti la terapia ormonale è associata ad un rischio aumentato di malattia coronarica, ma, alla luce dei dati più recenti, tale rischio è attribuibile prevalentemente alle donne in età avanzata e che sono entrate in menopausa molti anni addietro.

Di contro va anche sottolineato l’aspetto opposto: che la terapia ormonale sostitutiva non può essere utilizzata, come un tempo si ipotizzava visto che le donne in età fertile sono protette dalla malattia coronarica, per prevenire tale malattia.

La terapia ormonale sostitutiva deve essere di breve durata, poiché l’assunzione a lungo termine è associata ad un rischio di tumore della mammella e deve essere somministrata la dose di estrogeni più bassa che risulti efficace. Se sono presenti soltanto i sintomi vaginali è indicata la terapia locale con estrogeni a basse dosi. Sebbene la terapia ormonale può aiutare a prevenire l’osteoporosi, non vi è indicazione ad utilizzarla a questo scopo in assenza del corredo sintomatologico legato ai disturbi vasomotori.

Le controindicazioni all’utilizzo della terapia ormonale sostitutiva sono la presenza di tumore della mammella o dell’endometrio, la presenza di malattia cardiovascolare, di disordini trombo embolici e di una patologia acuta del fegato o della vescica.
Il lavoro della dottoressa Shifren sottolinea che le donne debbono essere informate dei potenziali rischi e benefici e di tutte le opzioni terapeutiche. Il trattamento, pertanto, deve essere individualizzato, basato sulla storia medica della paziente e sulle sue necessità e preferenze.

Nelle donne con una menopausa precoce, specialmente prima dei 45 anni, i benefici della terapia ormonale sostitutiva fino al raggiungimento dell’età naturale media della menopausa, superano significativamente i rischi. D’altro canto il gran numero di evidenze sulla sicurezza dei contraccettivi orali nelle donne giovani può costituire una forte rassicurazione, specialmente se vengono somministrate le dosi più basse di estro-progestinici.

Nella prossima newsletter una tabella che riassume i pro e i contro, le principali evidenze e le controindicazioni.

Fonte: Obstet Gynecol 2010; 115: 839-55

Antonella Labellarte
Cardiologa
Ospedale S. Eugenio, Roma