La fibrillazione atriale rappresenta l’aritmia di più frequente riscontro in età avanzata (1). E’  responsabile di circa un quarto degli eventi ischemici cerebrali (2,3) di natura cardioembolica (4) che, come noto, originano dall’auricola dell’atrio sinistro (5).

Il caposaldo della terapia di prevenzione cardioembolica nei pazienti con fibrillazione atriale è rappresentato dalla terapia anticoagulante. Tale terapia ha mostrato un elevato livello di efficacia ma può presentare delle limitazioni come la scarsa aderenza terapeutica da parte del paziente, sottodosaggio e labilità dell’INR (nei pazienti trattati con antagonisti della vitamina K).

La chiusura dell’auricola dell’atrio sinistro è potenzialmente in grado di ridurre il rischio di stroke nei pazienti con fibrillazione atriale. Non si hanno a disposizione tuttavia studi randomizzati sull’argomento.

Il LAAOS III, recentemente presentato all’ACC 2021, è un trial multicentrico, randomizzato, che ha valutato la sicurezza e l’efficacia della concomitante chiusura chirurgica dell’auricola dell’atrio sinistro in pazienti con storia di fibrillazione atriale sottoposti ad intervento cardiochirurgico per altra patologia. In particolare lo studio ha valutato se la chiusura dell’auricola possa determinare una riduzione degli eventi ischemici cerebrali e dell’embolismo sistemico in pazienti trattati con terapia anticoagulante.

Lo studio ha arruolato 4811 pazienti di età superiore ai 18 anni (età media 71 anni – il 67,5% di sesso maschile) con storia di fibrillazione atriale, CHADS-VASC maggiore o uguale a 2 (valore medio  4,2), assegnati in maniera randomizzata alla chiusura chirurgica dell’auricola (2379 pazienti) o all’assenza di chiusura chirurgica dell’auricola ( 2391 pazienti ). Gli interventi chirurgici consistevano in by-pass aorto-coronarico, procedure chirurgiche valvolari di aorta, mitrale e tricuspide, chirurgia del vaso aortico ed ablazione di fibrillazione atriale.

I pazienti sono stati seguiti con  follow up a 30 giorni e successivamente ogni sei mesi , mediante  questionari (6) per riconoscere sintomi di stroke (durata media del follow up 3,8 anni) . L’outcome primario era rappresentato dallo stroke ischemico e dall’embolismo sistemico

A  tre anni di follow up il 75.3% dei pazienti del primo gruppo vs il 78.2% dell’altro gruppo effettuava terapia anticoagulante orale.

L’outcome primario (stroke ischemico ed embolismo sistemico) si è verificato in 114 pazienti (4,8%) del gruppo con chiusura dell’ auricola vs 168 pazienti (7%) del gruppo senza chiusura  (HR 0,67; 95% CI; P=0,001).

I ricoveri per scompenso cardiaco sono stati il 7,7% nel gruppo con  chiusura vs 6,8% del gruppo senza (HR 1.13) , p=NS.

L’incidenza di mortalità a 30 giorni era rispettivamente del 3,7% vs 4%, p=NS, mentre la mortalità al termine del FU  era rispettivamente del 22,6% vs 22,5%, p=NS.  Anche il tasso di complicanze perioperatorie, sanguinamenti maggiori e infarto del miocardio non presentava differenze significative nei due gruppi.

Il trial LAAOS III ha quindi mostrato che nei pazienti sottoposti ad intervento cardochirurgico con storia di fibrillazione atriale, la maggior parte dei quali in terapia anticoagulante orale, la concomitante chiusura chirurgica dell’auricola dell’atrio sinistro riduceva in maniera significativa l’incidenza di stroke ischemico e di embolia sistemica.

Tale evidenza è risultata ancora più evidente dopo i primi 30 giorni dall’intervento (nei  primi giorni dopo l’intervento la stessa procedura di chiusura dell’auricola  può essere causa di stroke ischemico), confermando l’ efficacia della chiusura dell’auricola.

I risultati di questo studio sono molto interessanti e rappresentano un solido background per le procedure percutanee di chiusura dell’auricola. La terapia anticoagulante evidentemente non è in grado di offrire una protezione ottimale dell’ICTUS ischemico nei soggetti con  fibrillazione atriale.

Rimangono dei punti interrogativi. La chiusura dell’auricola è stata effettuata in una coorte di pazienti che per la maggior parte effettuava terapia anticoagulante orale (prescritta in base al  CHAD-VASC). Non è dato sapere se  la terapia chirurgica possa rappresentare una valida alternativa alla terapia anticoagulante. Ricordiamo che le attuali linee guida europee raccomandano la chiusura percutanea dell’auricola sinistra come opzione terapeutica per la prevenzione dell’ictus in pazienti con fibrillazione atriale e controindicazione alla terapia anticoagulante orale. Serviranno altri  studi per  dare una risposta a questo quesito.

References

1. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial f ibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285: 2370-5.
2. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial f ibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991; 22: 983-8.
3. Gage BF, van Walraven C, Pearce L, et al. Selecting patients with atrial fibrillation For anticoagulation: stroke risk stratification in patients taking aspirin. Circulation 2004; 110: 2287-92.
4. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study: final results. Circulation 1991; 84: 527-39.
5. Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 1996; 61: 755-9.
6. Jones WJ, Williams LS, Meschia JF. Validating the Questionnaire for Verifying Stroke-Free Status (QVSFS) by neuro-logical history and examination. Stroke 2001; 32: 2232-6.