Gli interventi coronarici percutanei su lesioni coronariche calcifiche rappresentano una sfida rilevante nella pratica clinica di tutti i giorni. I pazienti giungono sul tavolo di emodinamica con coronarie molto spesso marcatamente calcifiche, e nuove opportunità terapeutiche (di rimozione del calcio intracoronarico) hanno portato a nuove sfide per ottimizzare i risultati di interventi sempre più complessi. La calcificazione compromette l’espansione ottimale dello stent, aumenta il rischio di dissezioni ed espone a un’incidenza più alta di eventi avversi, tra cui trombosi di stent e restenosi. Tradizionalmente la guida dell’intervento si è basata sulla sola angiografia, che ha però capacità limitate nel caratterizzare le lesioni calcifiche. L’uso della tomografia a coerenza ottica (OCT) consente una valutazione dettagliata della morfologia di placca, della quantità e distribuzione del calcio, e dell’espansione dello stent. Tuttavia, la reale utilità clinica dell’OCT (in termini prognostici) nei pazienti sottoposti ad angioplastica di lesioni coronariche calcifiche non è ancora stata definita con certezza.

Pubblicata nell’ultimo numero della rivista European Heart Journal, una nuova post hoc analisi del trial multicentrico, randomizzato e controllato ILUMIEN IV, ha confrontato la PCI guidata da OCT con quella guidata dalla sola angiografia in pazienti con calcificazioni moderate o gravi. Su 2114 pazienti totali, 1082 presentavano una lesione calcifica significativa (544 randomizzati a guida OCT, 538 a guida angiografica). L’endpoint clinico primario valutato è stato il tasso di target vessel failure (TVF) a 2 anni (morte cardiaca, infarto miocardico del vaso target, rivascolarizzazione ischemia-driven del vaso target). L’endpoint procedurale primario era l’area minima dello stent (MSA) valutata con OCT.

L’analisi ha mostrato che nei pazienti con lesioni calcifiche moderate o severe, la guida OCT ha portato a un netto beneficio clinico con una significativa riduzione del 38% dell’endpoint primario rispetto al gruppo sola angiografia. Il beneficio clinico è emerso chiaramente anche all’analisi dei MACE gravi (riduzione del 51%), degli infarti miocardici target (riduzione del 64%), e della trombosi di stent (riduzione dell’89%).

Lo studio ha il merito di fornire anche informazioni più meccanicistiche che sottendono i benefici clinici. Difatti, durante la procedura, l’imaging intracoronarico tramite OCT è stato associato a un maggiore uso di tecniche avanzate di preparazione della lesione (es. litotrissia, aterectomia) e palloni ad alta pressione, le quali hanno portato a una migliore modifica della placca calcifica (maggiore frequenza di frattura del calcio, indice di buona preparazione della lesione). Nel gruppo OCT, sono stati scelti più frequentemente stent di diametro maggiore e, a fine procedura, l’espansione dello stent era sensibilmente migliore. Non solo, l’utilizzo di imaging per guidare l’intervento si è anche associato a una minore incidenza di dissecazioni importanti post-stenting e di malapposizione delle maglie dello stent al vaso trattato.

Questo studio fornisce forti evidenze a supporto dell’uso routinario dell’OCT nella PCI di lesioni calcifiche. I benefici osservati non sono casuali, e derivano chiaramente da una gestione più precisa e mirata della procedura, dalla preparazione della lesione fino alla valutazione del risultato finale. Un aspetto rilevante è che il gruppo OCT ha ottenuto risultati migliori nonostante l’uso più frequente di tecniche più aggressive (come aterectomia o litotrissia), che tradizionalmente sono associate a maggiori complicanze. Ciò suggerisce che l’imaging intravascolare permette di ottimizzare l’uso di queste tecnologie, minimizzandone i rischi.

Nonostante una chiara evidenza a favore dell’utilizzo intra-procedurale di imaging intracoronarico per guidare in sicurezza e efficacia interventi complessi di lesioni coronariche marcatamente calcifiche, i risultati vanno però pesati con la bilancia di una post hoc analisi, e trials randomizzati sull’argomento sono attesi per validarne le conclusioni.

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