È noto come l’influenza si associ ad un aumento del rischio di eventi cardiovascolari e mentre alcuni dati osservazionali e piccoli studi randomizzati suggeriscono che la vaccinazione antinfluenzale possa ridurre tali complicanze (1-2), altre evidenze, invece, hanno fornito risultati contrastanti (3).

Durante l’ultimo congresso dell’American College of Cardiology, tenutosi a Washington nelle scorse settimane, il prof. Loeb ha presentato i risultati dello studio IVVE [Randomized controlled trial of influenza vaccine in patients with heart failure to reduce adverse vascular events] study (4), il primo studio multicentrico, randomizzato, con controllo placebo, condotto con lo scopo di testare l’impatto della vaccinazione antinfluenzale in una popolazione ad alto rischio di eventi cardiovascolari.

Lo studio ha incluso pazienti con età > 18 anni, con una diagnosi clinica di scompenso cardiaco in classe funzionale NYHA II-IV, randomizzati a ricevere il vaccino antinfluenzale inattivato trivalente (VAXIGRIP), annualmente per tre anni, o il placebo, somministrato per via intramuscolare. Sono stati esclusi: pazienti con pregressa reazione anafilattica al vaccino, con storia di ipersensibilità IgE-mediata all’uovo, con sindrome di Guillain-Barreè nelle precedenti 8 settimane, con storia di reazione allergica alla neomicina o che avessero ricevuto la vaccinazione antinfluenzale nei tre anni precedenti. Il trial è stato condotto in dieci paesi in cui la vaccinazione antinfluenzale non è comune (Asia, Medio Oriente e Africa).

L’endpoint primario dello studio è stato il composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, ictus non fatale ed ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca a sei mesi. L’endpoint secondario, sempre valutato a sei mesi, ha incluso: le ospedalizzazioni per tutte le cause, la polmonite, la mortalità totale ed i singoli componenti dell’endpoint primario (5).

Nello studio sono stati arruolati oltre 5000 pazienti, 2560 trattati con il vaccino antinfluenzale e 2569 trattati con il placebo. Le principali caratteristiche cliniche sono risultate abbastanza sovrapponibili tra i due gruppi: l’età media è stata di 57 anni, circa il 51% di donne, poco meno del 70% dei pazienti si trovava in una classe NYHA II e soltanto il 4% in classe NYHA IV. Per quanto riguarda la frazione d’eiezione il 23% dei soggetti ha presentato una frazione d’eiezione preservata (> 50%), il 18% una FE lievemente ridotta (40-49%), il 25% una FE moderatamente ridotta (31-39%) ed il 34% una FE severamente ridotta (< 30%). Nel 20% dei casi era presente una storia di pregresso infarto miocardico e nel 5% una storia di broncopneumopatia cronica ostruttiva; l’ipertensione arteriosa è stato il fattore di rischio più rappresentato (65% dei soggetti).

Per quanto riguarda l’endopoint primario, si sono verificati 380 eventi (14.8%) nel gruppo vaccino e 410 eventi (16%) nel gruppo placebo, differenza che non è risultata statisticamente significativa (P= 0.30); per quanto riguarda l’endpoint secondario si sono registrati 520 eventi (20.3%) nel gruppo vaccino e 566 eventi (22.1%) nel gruppo placebo ed anche in questo caso la differenza non è risultata statisticamente significativa (P= 0.13). Non sono state documentate differenze neanche per quanto riguarda le singole componenti dell’endpoint primario: morte per causa cardiovascolare (334 vs 374, P=0.13), morte per causa non cardiovascolare (93 vs 99, P=0.0.68), infarto (21 vs 23, P=0.76) e stroke (47 vs 43, P=0.66) non fatali. Tra gli endpoint secondari, gli unici che si sono dimostrati significativamente ridotti, nel gruppo vaccino rispetto al gruppo controllo, sono state le ospedalizzazioni totali (388 vs 455; P=0.019) e l’incidenza di polmonite (61 vs 104; P= 0.0006); non si sono invece osservate differenze significative nelle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco (245 vs 277, P= 0.15).

Tuttavia, analizzando l’incidenza eventi, in base alla presenza o meno di picchi influenzali nei paesi in studio, si è osservata una riduzione significativa a favore del vaccino laddove era presente un picco influenzale, con una riduzione del rischio del 18% per l’endpoint primario (193 eventi vs 227) e del 12% per l’endpoint secondario (270 eventi vs 307).

Anche su alcuni singoli componenti dell’endpoint primario vi era una differenza di risposta al vaccino in base alla presenza o meno di picco influenzale, con una riduzione del rischio del 21% per la mortalità globale, del 23% per la mortalità cardiovascolare e del 31% per l’infarto miocardico non fatale.

Gli autori del trial hanno quindi concluso che nei paesi a bassa penetranza vaccinale, la vaccinazione anti-influenzale nei pazienti con scompenso cardiaco cronico, non ha ridotto significativamente gli eventi vascolari maggiori, si è tuttavia osservata una riduzione significativa di polmonite e di ospedalizzazione per tutte le cause. In quei paesi dove però era contestualmente presente un picco influenzale, la vaccinazione ha ridotto significativamente l’endpoint primario e la mortalità globale e cardiovascolare.

I risultati di questo studio possono presentare a mio avviso delle importanti implicazioni pratiche, in quanto la riduzione del numero di polmoniti e di ospedalizzazioni globali comunque supporta l’impiego della vaccinazione in una categoria di pazienti fragili come quelli con scompenso cardiaco cronico. Inoltre, l’impatto positivo sulla mortalità in corrispondenza del picco influenzale suggerisce di concentrare le risorse delle campagne di vaccinazione antinfluenzale nei paesi dove il virus dell’influenza è endemico (come il sud-est Asiatico) e dove il tasso di vaccinazione è generalmente molto basso per problematiche sia culturali che di spesa sanitaria globale.

Bibliografia

1. Gwini SM, Coupland CA, Siriwardena AN. The effect of influenza vaccination on risk of acute myocardial infarction: self-controlled case-series study. Vaccine 2011;29:1145-9.
2. Naghavi M, Barlas Z, Siadaty S, et al. Association of influenza vaccination and reduced risk of recurrent myocardial infarction. Circulation 2000;102:3039-45
3. Meyers D, Beahm D, Jurisich P, et al. Influenza and pneumococcal vaccinations fail to prevent myocardial infarction. Heart Drug 2004;4:96-100
4. “Randomized Controlled Trial Of Influenza Vaccine In Patients With Heart Failure To Reduce AdverseVascular Events”, talk by Mark Loeb during ACC, Washington 2-4 april 2022
5. Loeb M, Dokainish H, Dans A, et al. Randomized controlled trial of influenza vaccine in patients with heart failure to reduce adverse vascular events (IVVE): Rationale and design. Am Heart J. 2019 Jun;212:36-44.