Esattamente un anno fa, commentando la pubblicazione di trials che avevano dimostrato il beneficio clinico di utilizzare le tecniche di Imaging Intracoronarico per guidare l’angioplastica coronarica, ci eravamo lasciati con l’auspicio che le nuove linee guida ricevessero queste evidenze e raccomandassero con una classe di evidenza adeguata l’utilizzo di queste tecniche (Biccirè FG; Prati F. https://www.centrolottainfarto.com/allnews/tecniche-di-imaging-intracoronarico-per-ottimizzare-langioplastica-coronarica-mai-piu-senza/). Dopo un anno, la più alta delle raccomandazioni arriva dal Congresso della Società Europea di Cardiologia a Londra, dove sono state presentate le nuove linee guida europee sulla cardiopatia ischemica. Quest’ultime raccomandano in classe IA l’utilizzo di tecniche di Imaging Intracoronarico (OCT o IVUS) per ottimizzare l’impianto di stent e migliorare la prognosi dei paziente sottoposti ad angioplastica coronarica.
Dopo anni di dati ed evidenze scientifiche che hanno dimostrato i benefici di queste tecniche, finalmente dunque le linee guida si sono espresse chiaramente sulla loro utilità nella pratica clinica quotidiana. Ma vanno usate sempre? Quando ho il miglior beneficio nell’utilizzare queste tecniche? E quali tecniche devo usare?
1) Perché usarle? Negli ultimi anni, le evidenze che si sono accumulate hanno dimostrato che guidare l’angioplastica coronarica complessa con Imaging Intracoronarico riduce i tassi di mortalità, trombosi dello stent e nuove rivascolarizzazioni del vaso trattato [1]. l’impianto di stent è un intervento percutaneo (senza visione diretta dell’interazione stent-arteria) e soggetto a diversi fattori che ne inficiano la prognosi. Nonostante alcuni fattori prognostici negativi di stent failure non si possano cambiare (diabete, insufficienza renale etc..), altri più strettamente legati al gesto tecnico possono e devono essere evitati. Una recente analisi dell’ILUMIEN IV ha confermato quanto emerso dai precedenti registri prospettici [2], ovvero che questi fattori tecnici siano soprattutto legati a uno stent non adeguatamente espanso, a una non copertura adeguata della malattia (troppo o troppo poco) e a residue dissezioni significative nei segmenti coronarici immediatamente adiacenti allo stent impiantato [3]. Non a caso, rispetto all’utilizzo della sola angiografia coronarica, il miglioramento della prognosi dovuto all’utilizzo di imaging nei trials è stato associato a una migliore espansione dello stent, a una migliore copertura della malattia e a minor dissezioni residue a fine intervento. Guardando dall’interno, l’imaging consente di identificare i motivi di un impianto di stent subottimale che possono altrimenti sfuggire all’angiografia o alla valutazione funzionale post-intervento [4].
2) Quando usarle: l’indicazione a Imaging Intracoronarico deve essere chiara e limitata a quei casi dove il rapporto costo-rischio-beneficio è migliore. In particolare, le linee guida accomandano in classe IA l’utilizzo di OCT o IVUS nel trattamento delle lesioni complesse e dunque a rischio di prognosi peggiore: tronco comune, biforcazioni vere e lesioni lunghe. In tutti e tre questi contesti, l’imaging è chiaramente utile in quanto riesce ad individuare precisamente i segmenti coronarici da stentare, le dimensioni del vaso e le caratteristiche dell’aterosclerosi coronarica da trattare. L’Imaging Intracoronarico ha dimostrato di ridurre il tasso di infarti spontanei e rivascolarizzazioni nel trattamento del tronco comune e delle lesioni lunghe, proprio quei setting in cui è ancora preferito il bypass aortocoronarico all’angioplastica. È ragionevole pensare che un utilizzo più diffuso di Imaging Intracoronarico migliorerà i risultati dell’angioplastica del tronco comune, riducendo il gap con la chirurgia tradizionale. Le vere biforcazioni, dove due o più vasi di buon calibro appaiono malati e in stretta relazione anatomica tra loro, hanno notoriamente una prognosi peggiore delle comuni angioplastiche su singolo vaso. Una non adeguata copertura della malattia ed espansione dello stent, una significativa malapposizione prossimale e una distorsione delle maglie dello stent non voluta sono elementi che non vengono sempre rivelati con l’angiografia e sono associati a failure dell’intervento. Vedere dall’interno l’esatta relazione anatomica e la distribuzione della malattia aterosclerotica è un vantaggio che anche le linee guida riconoscono ormai come inevitabile ai fini di assicurarsi un trattamento ottimale di entrambi i vasi.
3) Quali usare: l’Imaging Intracoronarico migliora l’outcome dell’angioplastica coronarica complessa. Ma quale tecnica devo usare, OCT o IVUS? Le linee guida infatti raccomandano ugualmente OCT o IVUS, lasciando all’operatore la decisione su quale usare. Dopo anni di trials IVUS, la pubblicazione dell’OCTOBER [5] e dell’ILUMIEN IV [6] (con la successiva metanalisi di Stone et al. [1]) ha definitivamente confermato anche l’OCT come tecnica valida e affidabile nel guidare l’angioplastica coronarica. Questo aspetto non appare secondario. Infatti, le due tecniche sono complementari più che mutualmente esclusive. L’IVUS è la tefcnica d’elezione nel trattamento dei vasi di grosso calibro, degli osti aorto-coronarici (coronaria destra ostiale, tronco comune ostiale) e dei pazienti con insufficienza renale severa (dove è possibile effettuare una PCI guidata da IVUS con bassissimo utilizzo di mezzo di contrasto). Viceversa, l’altissima definizione dell’OCT nel determinare le misure del vaso, la composizione dell’aterosclerosi e identificare le maglie dello stent (e le sue interazioni con la guida), la pone come tecnica ideale per il trattamento delle biforcazioni vere (specie con due stent) o lesioni lunghe, di tronco comune medio-distale, di lesioni a rischio di severa malapposizione o affette da un burden calcifico considerevole (incluso noduli calcifici).
Nell’attesa che i trials ongoing chiariscano il ruolo dell’Imaging Intracoronarico nell’indentificare le lesioni nonculprit meritevoli di trattamento invasivo (NCT05027984; NCT05333068), le linee guida si sono espresse in modo chiaro sul loro utilizzo nel guidare l’impianto di stent: non importa quale tecnica, purché la si utilizzi nel setting giusto per ottimizzare l’angioplastica e migliorare la prognosi del paziente. Con l’endorsement delle linee guida, rimangono ora altri fattori chiave per la diffusione di queste tecniche nella pratica clinica, quali la rimborsabilità economica e un training adeguato degli operatori.
Bibliografia
[1] Stone GW, Christiansen EH, Ali ZA, Andreasen LN, Maehara A, Ahmad Y, Landmesser U, Holm NR. Intravascular imaging-guided coronary drug-eluting stent implantation: an updated network meta-analysis. Lancet. 2024 Mar 2;403(10429):824-837
[2] Prati F, Romagnoli E, Biccirè FG, et al. Clinical outcomes of suboptimal stent deployment as assessed by optical coherence tomography: long-term results of the CLI-OPCI registry. EuroIntervention : journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology 2022;18:e150-e7.
[3] Landmesser U, Ali ZA, Maehara A, Matsumura M, Shlofmitz RA, Guagliumi G, Price MJ, Hill JM, Akasaka T, Prati F, Bezerra HG, Wijns W, Leistner D, Canova P, Alfonso F, Fabbiocchi F, Calligaris G, Oemrawsingh RM, Achenbach S, Trani C, Singh B, McGreevy RJ, McNutt RW, Ying SW, Buccola J, Stone GW. Optical coherence tomography predictors of clinical outcomes after stent implantation: the ILUMIEN IV trial. Eur Heart J. 2024 Aug 28:ehae521.
[4] Räber L, Biccirè FG. Optimization of Percutaneous Coronary Intervention: Is There a Place for Physiology? JACC Cardiovasc Interv. 2023 Oct 9;16(19):2409-2411.
[5] Holm NR, Andreasen LN, Neghabat O, et al. OCT or Angiography Guidance for PCI in Complex Bifurcation Lesions. New England Journal of Medicine 2023.
[6] Ali ZA, Landmesser U, Maehara A, et al. Optical Coherence Tomography-Guided versus Angiography-Guided PCI. The New England journal of medicine 2023.