Nel corso dell’edizione 2021 del Congresso Europeo di Cardiologia, appena conclusosi, sono state finalmente attese le nuove linee guida (LG) europee (1) per la diagnosi e il trattamento dello scompenso cardiaco acuto (SCA) e cronico (SCC).

Le principali novità di queste LG possono essere riassunte in 10 punti.

1. Rispetto alle precedenti LG del 2016 (2), è stata modificata la classificazione dello SCC in base ai cut-off di frazione di eiezione del ventricolo sinistro (FE), per cui lo SC viene definito a FE ridotta (SCFEr: <40%), a FE moderatamente ridotta (SCFEmr: 41%  e 49%) e a FE preservata (SCFEp: ≥50%). Nella nuova classificazione quindi i pazienti con FE pari a 40% sono stati inclusi nella categoria a ridotta FE ed è scomparsa la categoria dello SC con FE mid-range. Ciò è stato determinato da un lato dal riconoscimento che la FE è una variabile a distribuzione continua, la cui misurazione è altamente soggetta alla variabilità intra- e inter-operatore e dall’altro da analisi retrospettive di diversi trial clinici che hanno incluso pazienti con FE tra 40% e 50% e che hanno dimostrato come questi pazienti sembrino beneficiare delle stesse terapie che si sono dimostrate efficaci nei pazienti con SC, suggerendo che tali pazienti siano più simili a quelli con SCFEr che a quelli con SCFEp.
2. Sulla base delle evidenze dei trial clinici DAPA-HF (3) ed EMPEROR-reduced (4), il dapaglifozin e l’empaglifozin, che agiscono bloccando il co-trasportatore sodio-glucoso-2 (SGLT-2) a livello del tubulo prossimale, sono stati introdotti come farmaci “disease modifying” per il trattamento dello SCFEr, indipendentemente dalla presenza di diabete, con una classe di raccomandazione IA. Infatti, nei rispettivi studi registrativi i 2 farmaci hanno dimostrato di ridurre in maniera significativa (circa il 25%) l’end-point primario composito di mortalità cardiovascolare ed ospedalizzazioni per SC in pazienti con SCFEr con e senza diabete.
3. Per quanto riguarda sacubutril-valsartan, le LG, pur confermando l’indicazione di Classe IB in sostituzione della terapia con ACE-inibitori/sartani in pazienti ancora sintomatici, per la prima volta riconoscono che sacubitril-valsartan possa essere considerato anche come terapia di prima linea, sulla base dei dati degli studi PIONEER (5) e TRANSITION (6).
4. Una novità importante è inoltre rappresentata dal superamento della precedente strategia di implementazione della terapia a step progressivi, che prevedeva l’aggiunta graduale, con progressiva titolazione di beta-bloccanti, ACE-inibitori, antialdosteronici ed eventualmente la sostituzione di ACE-inibitori/sartani con sacubitril-valsartan, in caso di persistenza della sintomatologia. L’attuale strategia prevede l’inserimento, in tutti i pazienti con SCFEr, nel più breve tempo possibile, di tutte e quattro le categorie di farmaci approvati (beta-bloccanti, ace-inibitori/sartani/ARNI, antialdosteronici e glifozine), che vengono considerati i pilastri della terapia dello SC.
5. Un altro importante cambiamento di approccio al paziente proposto nelle LG è rappresentato dal riconoscimento che i fenotipi clinici dello SCFEr sono molteplici e quindi, una volta implementati i 4 pilastri della terapia, gli ulteriori approcci terapeutici devono essere personalizzati a seconda del fenotipo clinico specifico del paziente. In tale personalizzazione rientrano l’indicazione all’impianto di defibrillatore, la resincronizzazione, l’ivabradina, il ferrocarbossimaltoso, la digossina, l’idralazina, gli anticoagulanti orali diretti,  la rivascolarizzazione coronarica, la sostituzione valvolare aortica, il trattamento percutaneo dell’insufficienza mitralica, l’isolamento delle vene polmonari.
6. Per quanto riguarda la terapia elettrica dello SC, le LG hanno down-gradato a IIa l’indicazione a impianto di defibrillatore in prevenzione primaria nei pazienti con cardiomiopatia dilatativa a genesi non ischemica. Questo sulla base del trial DANISH (7) che ha dimostrato come la lieve riduzione del rischio di morte aritmica ottenuto con il defibrillatore in questa popolazione non si rifletteva in un miglioramento della mortalità totale. Poiché però la cardiomiopatia dilatativa non ischemica racchiude entità cliniche estremamente eterogenee,  l’impianto dovrebbe essere considerato (classe IIa) in quelle forme che presentano di per sé un maggiore rischio aritmico (laminopatie, sarcoidosi, ecc), in cui il beneficio del defibrillatore potrebbe essere maggiore. In relazione alla terapia di resincronizzazione, le nuove LG hanno confermato che la maggiore evidenza di beneficio è presente nei pazienti con blocco di branca sinistra e durata del QRS >150 msec (Classe IA), mentre nei pazienti con QRS tra 130 e 149 msec le evidenze sono meno forti e pertanto in questa popolazione si è avuto un down-grading dell’indicazione a IIa.
7. Sulla base dei dati dello studio VICTORIA (8), un nuovo farmaco, il Vericiguat (uno stimolatore del recettore per la guanilatociclasi solubile), è entrato per la prima volta nelle LG. Vericiguat, nei pazienti con SCFEr sintomatici, nonostante l’utilizzo di beta-bloccanti e inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone, ha dimostrato di ridurre le ospedalizzazioni e la mortalità cardiovascolare ed è pertanto indicato dalle nuove LG, sebbene con una classe IIb.
8. Per la prima volta le LG, riconoscono un ruolo per beta-bloccanti, ace-inibitori, sartani e sacubitril-valsartan nel trattamento dello SCFEmr, conferendo un’indicazione di classe IIb (livello di evidenza C). Tale indicazione deriva dalla valorizzazione di sottoanalisi di diversi trial randomizzati che hanno dimostrato un possibile beneficio clinico di queste categorie di farmaci in questa fascia di FE. In particolare, tale indicazione è stata trascinata dalla convincente sottoanalisi dello studio PARAGON-HF  (9) in cui sacubitril-valsartan ha ridotto l’end-point composito di morte cardiovascolare e ospedalizzazioni per SC del 22% nei pazienti con FE<57%, con un beneficio tanto più marcato quanto più la FE si riduceva.
9. Sulla base di una network metanalisi che ha incluso ben 53 studi randomizzati (10) e di una individual-patient-data metanalisi di ulteriori 20 studi (11), che hanno dimostrato una riduzione delle ospedalizzazioni per SC e della mortalità con l’applicazione di programmi multidisciplinari di gestione dello SC, le LG hanno attribuito una raccomandazione di Classe IA all’implementazione di queste strategie.  I programmi multidisciplinari devono includere oltre, che una corretta diagnosi e implementazione terapeutica intra-ospedaliera, anche un adeguato follow-up del paziente, innanzitutto durante la delicata fase di transizione dopo la dimissione (a 1-2 settimane) e successivamente durante tutta la lunga traiettoria della storia naturale dello SC. I modelli di gestione a lungo termine del paziente con SC devono prevedere il telemonitoring, l’educazione del paziente e del care-giver al self-monitoring e alla modulazione della terapia diuretica, la facilità di accesso alle cure intensive in caso di instabilizzazione clinica, la riabilitazione cardiologica, l’integrazione strutturata dell’assistenza ospedaliera con quella territoriale, l’accessibilità alla cure palliative.
10. Per quanto riguarda lo SC acuto, le LG 2021 hanno fornito una nuova classificazione clinica in cui si riconoscono 4 categorie: la SC cardiaco acuto congestizio, l’edema polmonare acuto, lo SC destro isolato e lo shock cardiogeno. Per ognuno di questi quadri viene fornita una flow-chart terapeutica specifica.

Considerazioni.

Le nuove LG per la gestione dello SC, al di là delle novità sull’indicazione dei singoli farmaci e trattamenti, rappresentano un cambiamento di approccio alla gestione del paziente con SC. Il primo aspetto di questo nuovo approccio prevede la presa in carico del paziente sin dal momento della diagnosi con l’implementazione di tutte e quattro le categorie di farmaci raccomandati nel più breve tempo possibile e idealmente simultaneamente. Questo cambio di paradigma è stato reso necessario dalla constatazione che nella pratica clinica il precedente modello a step progressivi di implementazione della terapia, ha garantito una terapia farmacologica completa solo a percentuali esigue di pazienti (<30%). Le LG però non forniscono un modello pratico da utilizzare nella pratica clinica per l’implementazione di questa nuova strategia. Infatti, l’introduzione dei 4 farmaci “disease modifying”, in maniera pressocchè contemporanea, nei pazienti con SCFEr non è sempre semplice, in quanto gli effetti sulla pressione arteriosa, gli elettroliti e la funzione renale possono potenziarsi a vicenda e compromettere la possibilità di un’implementazione completa e rapida. Questo limite delle LG deve però rappresentare uno stimolo per i medici che si occupano di SC per sviluppare dei modelli di implementazione terapeutica personalizzati che consentano di “mettere a bordo” tutti e 4 i pilastri farmacologici dello SC nel più alto numero di pazienti possibile.

Nella stessa direzione è orientata l’indicazione a creare dei modelli multidisciplinari di gestione e presa in carico a lungo termine dei pazienti con SC che tengano conto delle singole realtà locali e delle necessità del paziente nelle diverse fasi della malattia. Tali modelli sono necessari per ridurre le ospedalizzazioni e la mortalità.

Infine, il riconoscimento di differenti fenotipi clinici nello SCFEr ha introdotto il concetto di personalizzazione della terapia in base allo specifico fenotipo del singolo paziente. Secondo con tale strategia, ferma restando l’indicazione all’implementazione prioritaria dei 4 farmaci raccomandati in classe I,  a ogni paziente  deve essere riservata una soluzione terapeutica che tenga conto delle specifiche connotazioni di rischio del paziente, dei determinanti eziologici dello SC, delle condizioni emodinamiche e delle comorbidità.  

              REFERENCES

1. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. www.escardio.org
2. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37:2129-2200.
3. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381:1995-2008.
4. Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020;383:1413-1424. 
5. Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med. 2019;380:539-548.
6. Wachter R, Senni M, Belohlavek J, et al. Initiation of sacubitril/valsartan in haemodynamically stabilised heart failure patients in hospital or early after discharge: primary results of the randomised TRANSITION study. Eur J Heart Fail. 2019;21:998-1007.
7. Køber L, Thune JJ, Nielsen JC, Haarbo J, Videbæk L, Korup E, Jensen G, Hildebrandt P, Steffensen FH, Bruun NE, Eiskjær H, Brandes A, Thøgersen AM, Gustafsson F, Egstrup K, Videbæk R, Hassager C, Svendsen JH, Høfsten DE, Torp-Pedersen C, Pehrson S; DANISH Investigators. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med. 2016;375:1221-30.
8. Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, Ezekowitz J, Hernandez AF, Butler J, Lam CSP, Ponikowski P, Voors AA, Jia G, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382:1883-1893.
9. Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381:1609-1620.
10. Van Spall HGC, Rahman T, Mytton O, et al. Comparative effectiveness of transitional care services in patients discharged from the hospital with heart failure: a systematic review and network meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2017;19:1427-1443
11. Jonkman NH, Westland H, Groenwold RH, et al. What Are Effective Program Characteristics of Self-Management Interventions in Patients With Heart Failure? An Individual Patient Data Meta-analysis. J Card Fail. 2016;22:861-871.