Le Linee Guida ESC (LG ESC) sul trattamento di  miocarditi e pericarditi, recentemente presentate al Congresso Europeo, presentano numerosi aspetti innovativi, i principali dei quali sono di seguito riportati.

1. Innanzitutto, è stata introdotta una nuova categoria diagnostica: l’ Inflammatory Myopericardial Syndrome (IMPS), una diagnosi “ombrello” che include l’intero spettro di una malattia che può avere manifestazione cliniche differenti, ossia miocardite, pericardite e forme combinate (miopericardite e perimiocardite). Il razionale per l’introduzione della IMPS è rappresentato dal fatto che miocarditi e pericarditi riconoscono cause comuni, ed inoltre, essendo le due strutture anatomicamente vicine, un interessamento reciproco, secondario, è frequente.
2. Red Flags per IMPS: Poichè la presentazione clinica della IMPS è molto eterogenea,analogamente all’approccio utilizzato nelle cardiomiopatie, le LG ESC 2025 raccomandano di ricercare le red flags specifiche di miocardite e pericardite nei pazienti che presentino dolore toracico e/o scompenso cardiaco. In particolare, la presenza di sindromi influenzali e indici infiammatori elevati, sono elementi che suggeriscono una possibile diagnosi di IMPS.
3. Management guidato dalla stratificazione del rischio: Il management del paziente è guidato sin dalla presentazione in pronto soccorso dalla stratificazione del rischio. In particolare, nei pazienti con sospetta miocardite, la presenza instabilità emodinamica e aritmica rappresenta un’ indicazione a ricovero in terapia intensiva e ad effettuare una biopsia endomiocardica al fine di identificare sottotipi specifici di miocardite (sarcoidosi, gigantocellulare, ecc) o rilevare la presenza di genoma virale. Tali informazioni sono essenziali per guidare le terapie specifiche.
4. Il paradigma diagnostico della miocardite è stato  significativamente rinnovato. In primo luogo, analogamente alle endocarditi, sono state inserite le categorie di miocardite   definita, possibile o improbabile, sulla base di presentazione clinica e imaging con risonanza magnetica cardiaca (RMC) e/o biopsia. Inoltre, la RMC viene riconosciuta come esame cardine della diagnosi non invasiva, sufficiente nella maggior parte dei casi a porre una diagnosi definita di miocardite. L’utilizzo della biopsia endomiocardica per la conferma diagnostica è pertanto riservato a pazienti con caratteristiche cliniche di alto rischio e/o casi a rischio intermedio, non responsivi alla terapia standard.
5. Riconoscimento del ruolo della genetica: Numerose evidenze supportano l’esistenza nell’eziopatogenesi delle miocarditi di un complesso interplay tra infiammazione, autoimmunità  e genetica. In particolare, nei pazienti con miocarditi ricorrenti e/o familiarità per IMPS, crescenti evidenze riportano la presenza di varianti genetiche patologiche o probabilmente patologiche in geni codificanti per proteine sarcomeriche e desmosomiali, comuni a diverse cardiomiopatie. Le LG ESC 2025 hanno  riconosciuto l’importanza del background genetico, attribuendo una raccomandazione di classe IC alla raccolta dell’anamnesi familiare relativa a IMPS e una raccomandazione IIa per l’esecuzione di test genetici in pazienti con forme ricorrenti o complicate di IMPS, storia familiare o pattern fenotipici suggestivi per forma genetica (pattern ring-like del late-gadolinium enhancement alla RMC).
6. Terapie farmacologiche. Oltre a fornire 2 tabelle specifiche dedicate rispettivamente alla terapia corticosteroidea e con farmaci immunosoppressori per le miocarditi ad eziologia specifica e alla terapia sintomatica delle forme combinate o isolate di pericarditi, le LG ESC 2025  hanno introdotto come nuova classe di farmaci gli inibitori della Interleuchina-1. In particolare, anakinra e rilonacept (attualmente non disponibile in Europa) hanno ricevuto un’indicazione di classe I per il trattamento delle pericarditi recidivanti o resistenti a colchicina e FANS, per evitare ulteriori ricorrenze e consentire la sospensione dei corticosteroidi.  Questa introduzione rappresenta un importante cambiamento nella gestione farmacologica di questi pazienti.
7. Approccio alla terapia non farmacologica.  Le LG ESC 2025 pongono una particolare enfasi sul riposo per almeno 1 mese e sul ritorno graduale all’attività fisica e lavorativa. Viene raccomandata la restrizione dell’attività fisica fino a completa remissione del quadro acuto, che viene definita come la risoluzione dei sintomi, la normalizzazione degli indici infiammatori e la risoluzione dei segni di edema alla RMC. Il ritorno all’attività ordinaria deve quindi essere basato su raccomandazioni personalizzate, piuttosto che su tempi fissi.
8. Gestione multidisciplinare: Per la gestione di casi complessi, è raccomandata in classe I la creazione di  un team IMPS multidisciplinare che includa cardiologi clinici, intensivisti e interventisti, specialisti di imaging multimodale, genetisti, patologi, immunologi, infettivologi, elettrofisiologi e psicologi. Una particolare attenzione viene riconosciuta all’adeguata comunicazione con il paziente, che deve essere coinvolto in maniera consapevole nel percorso di cura, evitando ansie ingiustificate.
9. Follow-up più strutturato: per tutti i pazienti con miocardite è raccomandato follow-up clinico con valutazione di ECG, biomarkers, ecocardiografia, test ergometrico e CMR almeno fino a 6 mesi. Monitoraggi più lunghi  sono indicati nei casi complicati o recidivanti.
10. Integrazione con altre linee guida: Nei pazienti che presentano disfunzione ventricolare sin, l’impiego di terapie evidence based per la gestione dello scompenso cardiaco è raccomandato in classe I. Inoltre, nei pazienti che presentano aritmie ventricolari complesse, in fase acuta non è raccomandato l’impianto di ICD, mentre può essere considerato (raccomandazione IIa) il defibrillatore indossabile, fino a completo recupero della funzione contrattile e risoluzione dell’edema alla RMC. L’ICD è invece indicato con raccomandazione di Classe I in prevenzione secondaria nei pazienti con miocardite non attiva, mentre può essere considerato (Classe IIb) in pazienti che, dopo la risoluzione della fase acuta presentino caratteristiche di alto rischio aritmico quali:  esteso late gadolinium enhancement alla RMC, TV non sostenute, sincope inspiegata, inducibilità allo studio elettrofisiologico o FE<50%.