“In biologia non è vero che se una cosa fa bene allora una maggior quantità di questa faccia ancora meglio. …le cose buone si presentano in quantità ottime, non in quantità massime. Per ogni sostanza o esperienza desiderabile esiste una quantità ottima tale che, se la si supera, gli effetti sono tossici. …”
Gregory Bateson – Una Sacra Unità. Altri passi verso un’ecologia della mente
Questa frase è scritta all’inizio del progetto di Slow Medicine organizzazione che vuole coinvolgere professionisti e cittadini e promuovere una “Medicina Sobria Rispettosa e Giusta”. Rielaborando l’esperienza americana della Choosing Wisely ha promosso da parte di ogni società scientifica specialistica che voglia aderire la creazione di una lista di cinque test diagnostici o trattamenti prescritti molto comunemente che, secondo le conoscenze scientifiche disponibili, non apportano benefici significativi ai pazienti ai quali vengono prescritti. Lo scopo è anche quello di responsabilizzare i medici nella scelta appropriata delle procedure e nell’utilizzo delle risorse attualmente così importante per la tutela della salute dei cittadini.
Ecco quanto hanno proposto due società scientifiche che hanno aderito al progetto: l’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) e l’Associazione Medici Diabetologi (AMD) che hanno un ruolo così importante nel promuovere la formazione di cardiologi e diabetologi.
Per riflettere ecco le indicazioni a seguire, mentre per l’approfondimento si rimanda ai documenti ufficiali delle due società.
LE CINQUE PRATICHE AD ALTO RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA
ANMCO
1
Non richiedere ecocardiografia di controllo in pazienti con valvulopatia lieve-moderata o con disfunzione ventricolare sinistra, in assenza di nuovi sintomi, segni o eventi clinici.
A causa della lenta evolutività delle patologie valvolari lievi-moderate e dell’inutilità clinica di rivalutare la funzione ventricolare sinistra in pazienti clinicamente stabili, l’ecocardiografia dovrebbe essere eseguita solo in presenza di variazioni dello stato clinico;
2
Non richiedere di routine prova elettrocardiografica da sforzo di controllo in pazienti asintomatici dopo rivascolarizzazione chirurgica o percutanea.
Non ci sono prove di efficacia che dimostrino la riduzione di eventi con l’esecuzione routinaria di una prova da sforzo dopo rivascolarizzazione. La prova da sforzo dovrebbe essere eseguita solo per valutare rivascolarizzazioni incomplete o in presenza di variazioni dello stato clinico;
3
Non richiedere registrazione Holter in pazienti con dolore toracico da sforzo che siano in grado di eseguire prova da sforzo, a meno che non vi sia anche il sospetto di aritmie.
L’Holter ha una bassa sensibilità e specificità nell’evidenziare ischemia in pazienti con dolore toracico, non potendo calibrare l’entità dello sforzo. È preferibile eseguire prima una prova da sforzo;
4
Non richiedere test di imaging associato a test provocativo in fase di valutazione iniziale di sospetta cardiopatia ischemica.
Il test dovrebbe essere indicato solo in presenza di importanti fattori di rischio: diabete oltre i 40 anni, arteriopatia periferica, rischio Framingham/CUORE >20%, o in presenza di alterazioni dell’ECG di base, tali da inficiare l’interpretazione della prova da sforzo;
5
Non richiedere prova elettrocardiografica da sforzo per screening di cardiopatia ischemica in pazienti asintomatici a basso rischio cardiovascolare.
In pazienti asintomatici e senza fattori di rischio, la probabilità di malattia coronarica è molto bassa, per cui l’esame aumenta il rischio di falsi positivi e di indurre ulteriori test diagnostici per escludere i dubbi sollevati dal test.
AMD
1
Utilizzare la terapia insulinica al bisogno (la cosiddetta sliding scale) per il trattamento dell’iperglicemia nel paziente diabetico ricoverato in ospedale.
E’ un metodo inadeguato e inefficace in quanto si attua solo dopo l’iperglicemia, con il rischio di provocare, a sua volta, una ipoglicemia;
2
Prescrivere di routine l’auto-misurazione domiciliare quotidiana della glicemia nelle persone con diabete tipo 2, quando non sono in cura con farmaci che causano ipoglicemia.
In chi non fa uso di insulina o alcuni farmaci per bocca che possono causare l’ipoglicemia, una volta ottenuto il buon controllo glicemico, se non intervengono fattori esterni come malattie acute o la somministrazione di farmaci iperglicemizzanti, l’auto-misurazione quotidiana non è necessaria, anzi, può essere fonte di ansia per la persona e i familiari;
3
Effettuare screening indiscriminato delle complicanze croniche del diabetico (per la retinopatia, la polineuropatia e l’arteriopatia periferica), con modalità e tempi diversi da quelli indicati dalle linee guida nazionali;
4
Trattare in modo indiscriminato con farmaci antiaggreganti piastrinici le persone con diabete.
L’utilizzo di questi farmaci va riservato a chi sia a elevato rischio cardiovascolare o abbia già avuto un precedente evento cardiovascolare;
5
Eseguire di routine il dosaggio del C-peptide nel sangue.
E’ inutile per la formulazione della diagnosi e diventa necessario solo in casi limitati
Antonella Labellarte
Cardiologa
Ospedale S. Eugenio, Roma