Nonostante le moderne tecniche riperfusive e gli ultimi ritrovati farmacologici, i pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) presentano tassi di mortalità intraospedaliera e recidive a distanza non trascurabili. (1) Sebbene sia diffuso, probabilmente anche non a torto, un certo scetticismo nei confronti della medicina tradizionale cinese, è indubbio che molti nostri concittadini del sol levante si affidino ad antichi rimedi anche se studi rigorosi circa il loro meccanismo fisiopatologico e l’effettiva efficacia siano scarsi.

Non sembra essere il caso però di un composto, il Tongxinluo (tradotto dal cinese “aprire la rete del cuore”), una mistura di multiple piante e di parti di insetti che è stata approvata dall’organo regolatore in Cina nel 1996 come antianginoso e nell’ictus cerebri. È noto che alcune piante componenti (come la Peoniflorina, il Ginsenoside Rg1 e il Ginsenoside Rb1) abbiano un potente effetto cardioprotettivo riducendo l’apoptosi, il danno da riperfusione e stimolando la neoangiogenesi. (2)

Sulla base di studi sperimentali negli animali e di alcuni piccoli studi sull’uomo sono stati recentemente pubblicati sulla prestigiosa rivista JAMA i risultati del trial CTS-AMI, il primo ampio studio clinico randomizzato, multicentrico, in doppio cieco e placebo controllato sul Tongxinluo in 3777 pazienti con STEMI arruolati dal 23 maggio 2019 all’8 dicembre 2020 in 124 centri esclusivamente cinesi. (3) I pazienti sono stati randomizzati 1:1 a Tongxinluo (n=1889, dose di carico di 2.08 g corrispondente a 8 capsule dopo la randomizzazione, seguita da una dose di mantenimento di 1.04 g corrispondente a 4 capsule 3 volte al giorno per 1 anno) o placebo (n=1888) in aggiunta alla terapia standard dello STEMI suggerita dalle linee guida (angioplastica primaria, fibrinolisi, doppia antiaggregazione). Criteri di inclusione sono stati l’età ≥ 18 anni che si sono presentati in ospedale entro le 24 ore dall’insorgenza dei sintomi con segni ecg di sopraslivellamento del tratto ST o blocco di branca sinistro di nuova insorgenza. Criteri di esclusione sono stati gravi complicanze dell’infarto quali lo shock cardiogeno, edema polmonare scarsamente responsivo, tempeste aritmiche e la presenza di importati comorbidità come insufficienza epatica o renale gravi, stati settici, neoplasie attive ed in generale un’aspettativa di vita inferiore ad 1 anno. L’endpoint primario è stato un composito di morte cardiaca, reinfarto miocardico, rivascolarizzazioni urgenti e ictus a 30 giorni. Endpoint secondari principali sono stati: complicazioni gravi dell’infarto (shock cardiogeno, disfunzione ventricolare sx acuta severa, aritmie, sanguinamenti maggiori, ricoveri per scompenso cardiaco e mortalità per tutte le cause) a 30 giorni e ad 1 anno.

L’età media dei partecipanti allo studio è stata 61 anni (77% di sesso maschile) e oltre il 90% aveva una classe Killip I. Quasi tutti i pazienti hanno ricevuto aspirina, un inibitore P2Y12 e statine mentre meno dei 2/3 ha ricevuto un beta bloccante e solo il 50% un ACE-inibitore o sartano durante il ricovero che mediamente è stato di 9 giorni. L’81% dei pazienti è stato sottoposto ad angioplastica primaria ed il 6% circa a fibrinolisi. L’endpoint primario si è verificato in 64 pazienti (3.4%) nel braccio Tongxinluo e in 99 pazienti (5.2%) nel braccio placebo (RR 0.64 95% CI 0,47-0.88, p=0.05). La morte per cause cardiache a 30 giorni si è verificata in 56 pazienti (3%) nella coorte Tongxinluo e 80 pazienti (4.2%) nel gruppo placebo (RR 0.70 95% CI 0.50-0.99, p=0.05). Anche le complicanze gravi post infarto hanno favorito il gruppo Tongxinluo (11.8% vs 14.8%, RR 0.80 95% CI 0.68-0.94, p=0.05). Ad un anno la morte per cause cardiache, il tasso di reinfarto e ictus è stato inferiore nel gruppo Tongxinluo (rispettivamente 4.5% vs 6.1%, 0.3% vs 1.1% e 0.5% vs 1.3%, tutte con p=0.05). Inoltre, il tasso di re-ospedalizzazione per scompenso cardiaco ad 1 anno ha favorito il gruppo trattato con Tongxinluo (0.9% vs 1.9%, p=0.05). Il farmaco è stato ben tollerato con nausea e dolore addominale quali eventi avversi più importanti e frequenti.

Lo studio condotto in maniera sufficientemente rigorosa sembrerebbe dimostrare una qualche efficacia di questo composto nei soggetti con STEMI non complicato nel ridurre l’endpoint composito di morte cardiaca, reinfarto miocardico, rivascolarizzazioni urgenti e ictus a 30 giorni in aggiunta alla terapia standard. La riduzione del rischio relativo è stata del 36%. Questo beneficio è ancora visibile al termine del follow-up di 1 anno. Rimangono comprensibili perplessità sul meccanismo d’azione del composto sebbene alcuni studi sperimentali suggerirebbero la capacità del farmaco di promuovere la perfusione microvascolare e stabilizzare la placca vulnerabile riducendo il grado di flogosi come anche dimostrato a livello carotideo nel trial clinico CAPITAL. (4) Motivo di scetticismo sono inoltre le limitazioni dello studio: innanzitutto una popolazione esclusivamente cinese che non consente di allargare quindi i risultati ad altre etnie. Secondariamente sono stati selezionati pazienti con emodinamica stabile (oltre il 90% in classe Killip 1) pertanto non è possibile estendere i risultati ai casi con presentazione clinica più grave. Inoltre, la popolazione di pazienti non era ben trattata se consideriamo che solo la metà era in trattamento con ace-inibitori o sartani e solo il 64% assumeva beta bloccanti. Infine, l’aderenza a tale terapia potrebbe limitarne l’uso abituale visto il numero di capsule giornaliere da assumere. Naturalmente siamo lontani dal poter aggiungere questo composto all’armamentario standard dell’infarto miocardico ma certamente l’atteggiamento di scetticismo apriori nei confronti di una medicina praticata da molti anni deve essere rivisto alla luce dei dati appena presentati e da quelli già visti in altri ambiti (si pensi per esempio all’antimalarico artemisinina isolato da un composto della medicina tradizionale cinese, ricerca che portò poi alla vincita del premio Nobel per la Fisiologia).

Bibliografia

1. Hillerson D, Li S, Misumida N, et al. Characteristics, process metrics, and outcomes among patients with ST-elevation myocardial infarction in rural vs urban areas in the US: a report from the US National Cardiovascular Data Registry. JAMA Cardiol. 2022;7(10):1016-1024.
2. ChenWQ, Zhong L, Zhang L, et al. Chinese medicine Tongxinluo significantly lowers serum lipid levels and stabilizes vulnerable plaques in a rabbit model. J Ethnopharmacol. 2009;124(1):103-110.
3. Yang Y, Li X, Chen G et al. Traditional chinese medicine compound (Tongxinluo) and clinical outcomes of patients with acute myocardial infarction. The CTS-AMI Randomized Clinical Trial. JAMA 2023; 330(16):1534-45.
4. ZhangM, Liu Y, Xu M, et al. Carotid Artery Plaque Intervention With Tongxinluo Capsule (CAPITAL): a multicenter randomized double-blind parallel-group placebo-controlled study. Sci Rep. 2019;9(1):4545.