Alle persone con un profilo clinico suggestivo di malattia aterosclerotica coronarica viene generalmente proposta l’esecuzione di una coronarografia per confermare o escludere la diagnosi, mentre i pazienti con coronaropatia attiva sia in forma cronica sia acuta, sono frequentemente sottoposti ad un intervento coronarico percutaneo mirato a ripristinare un ottimale flusso di sangue nelle arterie del cuore.
In queste circostanze l’accesso al sistema circolatorio avviene attraverso la puntura di un’arteria distante dalle coronarie ma accessibile in maniera più semplice e sicura. Negli anni, la puntura dell’arteria radiale a livello del polso si è affermata come la scelta più vantaggiosa per il comfort del paziente, per una degenza più breve e per la riduzione di complicanze che, sebbene non frequenti, possono essere anche molto gravi e potenzialmente fatali con altri tipi di accessi.
L’accesso radiale è tuttavia limitato da un tasso variabile di occlusione dell’arteria in seguito al suo cateterismo. Tale evento non comporta fortunatamente conseguenze cliniche apprezzabili perché l’irrorazione dell’avambraccio e della mano è assicurata da un sistema ridondante che coinvolge in particolare un’altra importante arteria dell’avambraccio, l’arteria ulnare, unita all’arteria radiale da diverse connessioni a livello della mano. L’occlusione del vaso però, impedisce di poter sfruttare l’arteria radiale per eventuali successive esigenze quali una nuova procedura coronarica percutanea, l’utilizzo come graft arterioso per un bypass aorto-coronarico, il confezionamento di fistola artero-venosa per emodialisi, o l’innesto arterioso per interventi di chirurgia ricostruttiva.
L’utilizzo di dispositivi di dimensioni significative in rapporto al diametro dell’arteria radiale, il vasospasmo, l’eccessiva entità e durata dell’emostasi sono stati identificati come fattori potenzialmente modificabili favorenti l’occlusione dell’arteria radiale mentre l’utilizzo di farmaci vasodilatatori o anticoagulanti sembra ridurne l’insorgenza. Dalla varia combinazione di questi elementi deriva una riduzione più o meno significativa del flusso di sangue nell’arteria radiale e una conseguente variabile probabilità di trombosi e occlusione della stessa. È inoltre possibile mettere in atto diverse strategie, variamente impegnative, per una riduzione del rischio di occlusione dell’arteria radiale.
Recentemente, insieme ad altri colleghi, abbiamo proposto la puntura dell’arteria radiale distale sul dorso della mano quale alternativa al tipico accesso a livello del polso. L’arteria radiale continua in effetti il suo decorso nella mano prima di collegarsi all’arteria ulnare attraverso l’arcata palmare profonda. La sua pulsazione è apprezzabile nella tabacchiera anatomica e nel primo spazio intermetacarpale (il triangolo tra la radice del pollice e dell’indice) dove è possibile pungere l’arteria per ottenere l’accesso radiale distale. Tali punti di accesso si trovano a valle di diversi rami che originano dall’arteria radiale tra polso e mano e si connettono con le altre arterie dell’avambraccio, in particolare l’arteria ulnare. Questa configurazione anatomica risulta molto vantaggiosa dal punto di vista fisiologico in quanto garantisce un flusso persistente nell’arteria radiale a livello dell’avambraccio, anche nel caso di un’eventuale occlusione nel punto di puntura distale.
La persistenza del flusso in un’arteria contrasta sia i fenomeni trombotici che i fenomeni vasomotori assicurandone pertanto la pervietà. L’accesso radiale distale, favorendo come si è detto la persistenza del nell’arteria radiale a livello dell’avambraccio, rappresenta un’importante opportunità di preservare la pervietà del vaso. Questo vantaggio è particolarmente seducente per la sua semplicità in quanto non richiede di attuare nessun specifico accorgimento per ridurre il rischio di occlusione dell’arteria radiale. I dati disponibili sono ancora relativamente pochi ma sono stati pubblicati alcuni studi volti a valutare la fattibilità dell’accesso radiale distale in diversi contesti clinici e tutti hanno riportato un tasso bassissimo di occlusione dell’arteria radiale.
La possibilità di un accesso radiale distale nell’arto superiore sinistro confortevole sia per il paziente che per l’operatore rappresenta un ulteriore vantaggio di questo nuovo approccio. In effetti, la puntura sul dorso della mano permette di posizionarla sull’anca destra senza particolare noia per il paziente, in una posizione assolutamente sovrapponibile a quella del classico accesso femorale destro. Questo consente di poter eseguire una coronarografia o un intervento coronarico percutaneo in maniera piuttosto agevole lasciando libero al termine della procedura l’arto superiore destro che è l’arto dominante nella maggior parte delle persone.
L’interesse per l’accesso radiale distale costituisce un vero e proprio fenomeno globale nell’ambito della cardiologia interventistica sebbene da un punto di vista tecnico la puntura dell’arteria radiale nei suoi due punti d’accesso distale appaia più difficile che nella sua sede classica a livello del polso e richieda il completamento una curva di apprendimento. Tale sforzo sembra tuttavia ampiamente ripagato dai vantaggi per il paziente che costituisce sempre il fine di ogni atto medico.
Gregory Angelo Sgueglia
Cardiologo interventista
Ospedale S. Eugenio asl RM2