La sostituzione valvolare aortica chirurgica rappresenta ancora oggi il gold-standard per il trattamento della stenosi aortica severa (SAS) sintomatica nei pazienti a basso rischio, tuttavia recentemente l’eventualità di candidare pazienti giovani a trans-valvular aortic valve implantation (TAVI) appare sempre più appealing.
Prof. Alfieri, quali le evidenze su cui si basa la scelta di candidare a TAVI i pazienti con SAS a basso rischio?
Dopo essere stata introdotta per il trattamento di pazienti inoperabili o ad elevato rischio operatorio, grazie allo sviluppo tecnologico che ha consentito la nascita di dispositivi sempre più sicuri ed efficaci, negli ultimi 15 anni la TAVI è stata progressivamente adottata in pazienti a ridotto rischio chirurgico. Infatti, nei pazienti a basso rischio sottoposti a TAVI con protesi “balloon-expandable”, lo studio PARTNER III ha dimostrato un tasso composito di decesso, ictus e riospedalizzazione ad 1 anno inferiore rispetto alla chirurgia (8.5% vs 15.1%). Risultati sovrapponibili sono emersi anche nello studio Evolut Low Risk per dispositivi TAVI autoespandibili (5.3% vs 6.7% a 2 anni).
Questi risultati molto buoni, stanno favorendo la tendenza a candidare a TAVI anche pazienti giovani (<65 anni). Questa popolazione era sufficientemente rappresentata negli studi?
I recenti studi randomizzati sui pazienti a basso rischio operatorio sottoposti a TAVI, hanno incluso nella maggior parte dei casi pazienti con età media intorno ai 75-80 anni. Le evidenze disponibili in letteratura in pazienti più giovani sono ancora poche e inconclusive, a causa dell’esiguo numero di pazienti trattati e dell’assenza di dati a lungo termine. Alcuni sporadici casi di TAVI in pazienti anche ventenni sono già disponibili con buoni risultati ma con follow-up di solo un anno. Un’ analisi retrospettiva e “propensity matched” del 2018 ha confrontato i risultati intra-ospedalieri di 528 pazienti con età < 65 anni sottoposti a TAVI con quelli di pazienti simili sottoposti a chirurgia. In questo studio, i tassi di mortalità (2.7% vs 3.2%, p=0.12) ed ictus (0.57% vs 1.76%, p=0.24) sono risultati simili, tuttavia nel gruppo TAVI vi è stato un maggior numero di impianti pacemaker (8.1% vs 4%, p=0.02) [6]. Tuttavia, nonostante i dati incoraggianti, la durata del follow-up dei pochi studi pubblicati resta ancora limitata ad 1 anno.
Prof. Alfieri, quali sono gli aspetti che dovranno essere affrontati nei prossimi anni prima di poter estendere la TAVI anche ai pazienti giovani con SAS?
Gli aspetti che oggi rimangono aperti e che al momento rappresentano motivo di preoccupazione nei confronti dell’espansione della TAVI nei giovani possono essere raggruppati in 3 macro-categorie: Risultato acuto, Durabilità, Bicuspidia.
Quali sono i limiti del risultato in acuto della TAVI nei pazienti giovani?
Nonostante il grande miglioramento nel corso degli anni, i risultati immediati della TAVI rimangono ancora, in un certo qual modo, imperfetti rispetto alla chirurgia. In una parte di pazienti residua ancora oggi un’insufficienza aortica paravalvolare di entità variabile dal triviale al moderato. Benché questa “modesta” insufficienza sia stata comunemente considerata ininfluente nei pazienti anziani ad alto rischio trattati finora, la sua evoluzione e il suo impatto in paziente con lunga aspettativa di vita sono ignoti. Recentemente anche le “landmark analyses” oltre i 2 anni del PARTNER 2 (pazienti a rischio intermedio trattati con protesi di vecchia generazione), hanno sottolineato come per ottenere una sopravvivenza simile alla chirurgia fosse importante non lasciare dopo TAVI insufficienza aortica residua. Analogamente, in un numero significativo di pazienti può essere necessario l’impianto di pacemaker. Le conseguenze a lungo termine di questi inconvenienti dopo TAVI in soggetti giovani sono ancora da confermare. Bisogna sottolineare come attualmente il tipo di protesi impiantata incida in maniera importante su queste complicanze e come la tecnologia, insieme all’adeguata selezione dei pazienti, abbia in sé le potenzialità per poter determinare un ulteriore miglioramento, sia dal punto di vista dell’insufficienza paravalvolare, sia dal punto di vista delle turbe di conduzione.
E che garanzie abbiamo sulla durabilità della TAVI?
La durabilità delle TAVI rimane ad oggi un’incognita e serviranno ancora diversi anni prima di poter avere risultati certi al riguardo. In un’ampia metanalisi su oltre 8000 pazienti, Foroutain et al. ha riportato che la degenerazione protesica sia infrequente nei primi 5 anni dopo TAVI (28/10.000 pazienti/anno). Tuttavia, va sottolineato che questi primi dati sulla durabilità delle TAVI riguardano pazienti con età media di 80 anni, per cui l’impatto della degenerazione bioprotesica percutanea nei soggetti giovani deve ancora essere realmente chiarito, anche se, similmente a quanto accade per la chirurgia, è lecito ipotizzare che il più rapido metabolismo dei giovani potrebbe velocizzare la degenerazione valvolare anche nelle TAVI. Per quanto, in teoria, la strategia della TAVI-in-TAVI sia affascinante e fattibile, anche più volte, alcuni aspetti che potrebbero acquisire un peso rilevante nel giovane sottoposto a TAVI ripetute sono: la possibile riduzione dell’area valvolare, con conseguente rischio di “mismatch” protesi-paziente ed impossibilità nel sostenere un’emodinamica ottimale, la difficoltà a garantire la fattibilità di successive procedure di rivascolarizzazione coronarica percutanea e la potenziale difficoltà di clampaggio dell’aorta in caso di necessità di cardiochirurgia.
Prof. Alfieri, nei pazienti più giovani la causa della SAS è generalmente la bicuspidia aortica. In questa popolazione i risultati della TAVI sono soddisfacenti?
La bicuspidia determina maggiore complessità tecnica rispetto alla tricuspidia per eseguire una TAVI: le bicuspidi sono spesso valvole più grandi, con un’elevata quantità di calcio, e che tipicamente causano un’espansione ellittica e/o asimmetrica della protesi. Gli studi randomizzati sulla TAVI hanno sempre escluso i pazienti affetti da bicuspidia valvolare, la cui intrinseca anomalia anatomica avrebbe rappresentato un importante fattore confondente. In una meta-analisi del 2018 su 13 studi coinvolgenti un totale di 758 pazienti, Reddy et al. hanno mostrato che la TAVI nei pazienti affetti da bicuspidia aortica è associata ad una mortalità a breve termine comparabile con quella dei pazienti con valvola tricuspide (3.7%). Tuttavia, i tassi di PVL moderato-severo e di necessità di impianto PM sono risultati relativamente alti (rispettivamente 12% e 18%). Nel recente studio di Makkar et al., su 2691 pazienti TAVI con bicuspidia e altrettanti con valvola tricuspide, non c’erano differenze ad 1 anno in termini di mortalità e PVL, nonostante un più alto tasso di conversione chirurgica ed di ictus a 30 giorni nel gruppo con bicuspidia. La bicuspidia aortica non rappresenta quindi, di per sé, una contro-indicazione alla TAVI, ma alcune caratteristiche anatomiche specifiche potrebbero esserlo (“sizing”, aneurisma dell’aorta ascendente, etc.) e pertanto una selezione accurata è quanto mai fondamentale in questo contesto.
Prof. Alfieri, la TAVI in futuro potrà diventare una prima scelta nel paziente giovane con SAS a basso rischio ?
La TAVI ha fornito in questi anni risultati sempre più incoraggianti fino a poter essere considerata una valida soluzione, pari o superiore alla chirurgia, per pazienti adeguatamente selezionati in base all’anatomia, affetti da stenosi aortica con limitata aspettativa di vita. La mancanza di dati a lungo temine tuttavia, rappresenta ancora un imponderabile, che limita attualmente la sicurezza con cui la TAVI può essere raccomandata come prima scelta nel paziente giovane con lunga aspettativa di vita e senza contro-indicazioni alla chirurgia. Casi selezionati, in base alla specifica anatomia, clinica e consapevolezza del paziente sono possibili, ma in questo contesto, la TAVI rappresenta oggi piuttosto una scommessa.