L’insufficienza renale è una condizione di frequente riscontro nei pazienti con scompenso cardiaco e frazione di eiezione severamente depressa, soprattutto negli stadi più avanzati di malattia. È ampiamente noto il suo impatto prognostico negativo in termini di morte e ospedalizzazioni.
Molto spesso coesiste anche la presenza di insufficienza mitralica emodinamicamente importante.
L’intervento di MITRACLIP riduce in modo significativo l’incidenza di morte e ospedalizzazione per scompenso cardiaco (SC) indipendentemente dal grado di compromissione renale rispetto alla sola terapia medica ottimizzata e riduce la progressione verso l’insufficienza renale terminale ed il ricorso a dialisi nei pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione (FE) severamente ridotta ed insufficienza mitralica funzionale emodinamicamente importante.
Questi i risultati di un’analisi dei dati di follow up a due anni del trial COAPT pubblicati sull’ultimo numero di European Heart Journal da Beohar e colleghi.
In questo sottostudio, i ricercatori hanno stratificato la popolazione COAPT (SC a FE ridotta, recente ospedalizzazione , valori di BNP aumentati, classe NYHA avanzata e rigurgito mitralico emodinamicamente importante) in tre sottogruppi in base al grado di compromissione renale valutata mediante filtrato glomerulare (eGFR): soggetti senza compromissione renale (eGFR > 60 ml/min/1,73m2); con compromissione renale moderata (eGFR 30-60 ml/min/1,73 m2) e con compromissione renale severa (eGFR < 30 ml/min/1,73m2). L’insufficienza renale terminale era caratterizzata da una eGFR < 15 ml/min/1,73m2. È stato effettuato un confronto per sottogruppi tra l’intervento di MITRACLIP on top della terapia medica per lo SC e la sola terapia medica.
Il sottogruppo con insufficienza renale severa (eGFR < 30) aveva valori di NT-pro-BNP più elevati, minore presenza di defibrillatore o di terapia di resincronizzazione, età più avanzata e maggior presenza di diabete e anemia; per il resto i tre sottogruppi risultavano ben bilanciati.
Obiettivo primario dello studio era la mortalità e le ospedalizzazioni per SC a due anni. Obiettivo secondario l’evoluzione verso l’insufficienza renale terminale ed il ricorso a dialisi escludendo dall’analisi i pazienti con eGFR al basale inferiore a 15 e quelli già in trattamento dialitico.
Circa il 77% dei pazienti dello studio erano affetti da insufficienza renale, severa nel 24% dei casi.
Il sottogruppo con eGFR < 30 era quello con prognosi peggiore a 2 anni con una incidenza di morte o ospedalizzazione per scompenso cardiaco superiore al 60% che raggiungeva il 75% nel braccio di pazienti trattati con la sola terapia medica.
L’impianto di MITRACLIP on top della terapia medica per lo SC determinava una significativa riduzione dell’end point primario indipendentemente dal grado di compromissione renale, anche nel sottogruppo con eGFR severamente ridotto con una riduzione relativa di morte o ospedalizzazione per SC del 44% (HR 0,66).
Se l’analisi veniva ristretta ai soli pazienti con insufficienza renale (77%) con eGFR < 60 l’intervento di MITRACLIP determinava una riduzione di quasi il 50% dell’obiettivo primario rispetto alla sola terapia medica.
Escludendo dall’analisi i pazienti con insufficienza renale terminale (eGFR < 55 ml/min/1,73m2) e quelli in trattamento dialitico, nei pazienti con SC trattati con MITRACLIP rispetto alla sola terapia medica, si osservava una significativa riduzione della progressione verso stadi terminali di insufficienza renale (HR 0,34, p<0,008) e della necessità di trattamento dialitico (HR 0,33, p<0,011).
Questo interessante sottostudio del trial COAPT focalizza l’attenzione sulla nefropatia che spesso si associa allo SC soprattutto nelle fasi più avanzate.
Nonostante i limiti, ha il merito di aver studiato pazienti spesso esclusi dai grossi trial per lo SC, in particolare i pazienti con insufficienza renale terminale e in trattamento dialitico.
Lo studio PARADGM aveva escluso pazienti con eGFR < 30; nello studio EMPEROR reduced solo il 5% dei pazienti aveva un eGFR < 30 mentre nello studio VICTORIA questa percentuale era di circa il 10%.
Oltre a evidenziare l’elevata prevalenza della disfunzione renale nello SC a frazione di eiezione severamente ridotta (circa 3/4 dei pazienti dello studio) ed il suo impatto prognostico fortemente negativo su morte e ospedalizzazioni (> 75% a due anni nei pazienti con concomitante insufficienza mitralica moderata o severa, trattati con sola terapia medica ottimizzata) ha dimostrato come il trattamento di riparazione percutanea della valvola mitralica determini un vantaggio in termini di morte e ospedalizzazione in tutti i sottogruppi di pazienti indipendentemente dal grado di compromissione renale ritardando, addirittura, la progressione verso stadi di insufficienza renale terminale o dialisi verosimilmente attribuibile al miglioramento della portata cardiaca anterograda e quindi alla perfusione renale.
Lo studio presenta tuttavia diverse limitazioni: 1) la suddivisione in sottogruppi per grado di compromissione renale non era prevista alla randomizzazione; 2) i valori di creatinina non sono stati raccolti prima della randomizzazione, per cui non è possibile sapere se la disfunzione renale al basale rappresentasse una malattia renale cronica stabile o un danno renale acuto; 3) lo studio COAPT ha escluso i pazienti con disfunzione ventricolare destra sintomatica moderata o grave e sono stati arruolati pochi pazienti con rigurgito tricuspide grave. Non è noto pertanto, l’impatto della MitraClip in tali pazienti. Lo studio ha anche escluso i pazienti con calcificazione anulare mitralica grave (MAC) e l’impatto della malattia renale sulla progressione della MAC non è stato valutato; 4) il numero di pazienti con insufficienza renale terminale o dializzati era molto esiguo, rendendo poco generalizzabili i risultati ottenuti in questo tipo di pazienti; 5) un follow up più lungo (previsto a 5 anni) potrà offrire ulteriori informazioni sui possibili effetti protettivi renali dell’intervento di correzione percutanea della valvola mitralica in pazienti con SC ad alto rischio e rigurgito mitralico funzionale emodinamicamente importante.
Rimane comunque l’interesse per uno studio certamente in grado di generare una ipotesi per trial futuri.
Bibliografia consigliata
1)Beohar N, Ailawadi G, Kotinkaduwa LN, Redfors B, Simonato M, Zhang Z, et al. Impact of baseline renal dysfunction on cardiac outcomes and end-stage renal
disease in heart failure patients with mitral regurgitation: the COAPT trial. Eur
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7)Voors AA, Mulder H, Reyes E, Cowie MR, Lassus J, Hernandez AF, et al. Renal function and the effects of vericiguat in patients with worsening heart failure with reduced ejection fraction: insights from the VICTORIA (Vericiguat Global Study in Subjects with HFrEF) trial. Eur J Heart Fail 2021;23:1313–1321.