Lo storm aritmico, caratterizzato da ripetuti e ravvicinati episodi di aritmie ventricolari maligne, refrattarie alla terapia farmacologica, inficia significativamente qualità di vita e prognosi dei pazienti che ne sono affetti. Il trattamento tradizionale prevede, oltre ad amiodarone e betabloccanti, il ricorso alla sedazione profonda ed all’ablazione transcatetere del circuito aritmogeno.

Numerosi studi suggeriscono, inoltre, il beneficio terapeutico della riduzione della stimolazione simpatica del cuore mediante neuromodulazione autonomica. Usualmente tale neuromodulazione viene ottenuta mediante il blocco locale del ganglio stellato di sinistra.  Data l’invasività di questa procedura si sono cercate metodiche meno invasive e distruttive, anche considerando che la maggior parte dei pazienti sono in terapia antiaggregante o anticoagulante che controindica, inevitabilmente, l’immediata esecuzione della procedura come, invece, l’urgenza clinica richiederebbe. In un precedente articolo apparso su questo sito abbiamo già presentato i risultati iniziali di una di queste tecniche, la stimolazione magnetica transcutanea (1-2).

Un recente lavoro ha, invece, valutato la possibilità di ottenere un blocco non invasivo del ganglio stellato mediante fototerapia con irradiazione laser low-level (3). Tale tecnica è stata già utilizzata con successo, in sostituzione del blocco tradizionale, nel trattamento del dolore cronico e dell’iperidrosi. L’irradiazione viene eseguita posizionando la sonda dell’apparecchio laser, col paziente sveglio e supino, tra la cartilagine cricoide ed il margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Sono stati studiati inizialmente 20 soggetti sani a cui sono state somministrate due irradiazioni (10 minuti l’una) a settimana per 4 settimane, per un totale, quindi, di 8 sedute. L’effetto della procedura sul sistema nervoso autonomo è stato verificato mediante analisi della variabilità della frequenza cardiaca (HRV) e della concentrazione ematica di adrenalina. In questi soggetti la fototerapia, che non induceva nessun evento avverso, determinava, subito dopo l’irradiazione, una riduzione dell’attività simpatica, come evidenziato dalla riduzione significativa dei livelli di adrenalina (da 22.0 a 19.5 pg/ml, P = 0.007) e del rapporto (LF/HF) tra componenti a bassa (LF) e alta (HF) frequenza della HRV (da 2.06 a 0.98, P = 0.049). Pressione arteriosa, frequenza cardiaca, intervalli PR e QTc e durata del QRS non presentavano, invece, variazioni. Gli effetti della terapia erano però transitori con un ritorno ai valori basali a distanza di 3 mesi dalle sedute terapeutiche.

La ricaduta clinica della neuromodulazione simpatica ottenibile con la fototerapia è stata quindi valutata in 11 pazienti con storm aritmico refrattario alla terapia farmacologica e/o ablativa.  In sette casi la fototerapia ha determinato la scomparsa delle aritmie, in due si è assistito ad una riduzione del numero degli episodi aritmici e negli ultimi due, infine, non si è osservato alcun beneficio. Nella totalità degli 11 pazienti il numero di episodi nelle 24 ore si è ridotto da 8 a 2 (P = 0.066). Due dei 7 pazienti in cui lo storm era cessato hanno successivamente presentato recidive che sono risultate però controllabili con la terapia medica.  

La metodica ha indubbi punti di forza, quali la semplicità di utilizzo, la non invasività e la non necessità di anestesia e pertanto è impiegabile anche in urgenza e in pazienti con scadute condizioni generali o in terapia antiaggregante e/o anticoagulante. I dati andranno ovviamente confermati in studi di maggiore corposità, anche tenendo conto delle limitazioni connesse con l’analisi dei parametri di HRV, del numero esiguo dei pazienti trattati e dell’apparente transitorietà dell’effetto terapeutico.

Lo studio è comunque altamente intrigante e genera l’ipotesi che la fototerapia del ganglio stellato possa essere utilizzata, da sola o anche in combinazione, ad esempio con la stimolazione magnetica transcutanea, nel trattamento dei pazienti con storm aritmico, per lo meno come bridge per ottenerne la stabilizzazione clinica e consentire loro la successiva esecuzione di procedure a maggior grado d’invasività.

Bibliografia

1. Markman TM, Hamilton RH, Francis E. et al. Case Series of Transcutaneous Magnetic Stimulation for Ventricular Tachycardia Storm. JAMA Published online May 5, 2020
2. Stazi F. La stimolazione magnetica transcutanea nella gestione dello storm aritmico. Sito del Centro per la Lotta contro l’Infarto. Top News. 30 Maggio 2020.
3. Nonoguchi NM, Adachi M, Nogami A et al. Stellate ganglion phototerapy using low-level laser. A novel rescue therapy for patients with refractory ventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol EP. Published online June 30, 2021.