Negli scorsi anni si sono accumulate numerose  evidenze che dimostrano come la stenosi aortica (SA) non sia una malattia solo della valvola aortica  ma anche del ventricolo sin. E’ inoltre diventato evidente che la prognosi dei pazienti con SA è dipendente anche da fattori extra-valvolari come la frazione di eiezione (FE) e il grado di rimodellamento del ventricolo sn (1-2).

La fibrosi miocardica  (FM) è uno degli elementi fiosiopatologici implicati nel processo di rimodellamento ventricolare sn  in presenza di SA severa ed  è stata associata con un outcome peggiore nei pazienti trattati con sostituzione valvolare aortica chirurgica (3).

Recentemente, su European Heart Journal, è stato pubblicato il lavoro di Puls M e coll. (4) che ha valutato il valore prognostico della FM in 100 pazienti con SA severa trattati con Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI).  In particolare, in questo studio, l’estensione della FM è stata correlata all’outcome in pazienti che presentavano 4 differenti fenotipi di SA severa (area anatomica <1 cm2): normal/preserved ejection fraction, high gradient SA (NEF-HG SA: FE >50%, Vmax >4m/sec, Grad medio>40 mmHg), low-ejection fraction high gradient SA (LEF-HG SA: FE <50%, Vmax >4m/sec, Grad medio>40 mmHg), low-flow, low-gradient SA (LF-LG SA: FE <50%, Vmax<4m/sec, Grad medio<40 mmHg, Stroke Volume Index <35 ml/m2) e paradoxical low-flow, low-gradient SA (PLF-LG SA: FE >50%, Vmax<4m/sec, Grad medio<40 mmHg, Stroke Volume Index <35 ml/m2.

La FM è stata studiata con la biopsia miocardica a livello del setto interventricolare anteriore eseguita contestualmente alla TAVI.

L’end-point primario era rappresentato dalla mortalità cardiovascolare  a 2 anni.

Dopo TAVI, i pazienti sono stati valutati a 6 mesi, 1 e 2 anni con ecocardiogramma, six-minute walking test, Questionario Minnesota e dosaggio di NT-pro-BNP.

I pazienti con LF-LG SA presentavano la maggiore estensione di FM, mentre la minore estensione era presente  nei pazienti con NEF-HG SA.  I pazienti con PLF-LG SA avevano gradi di FM minori rispetto ai pazienti con LF-LG SA e LEF-HG SA, ma maggiori rispetto ai pazienti con NEF-HG SA, indicando la presenza nei pazienti con PLF-LG SA di un rimodellamento maladattativo.

I pazienti sono stati stratificati in base al valore mediano di FM identificata allo studio istologico, ossia FM>11% : pazienti FM+ e FM<11%: pazienti FM-.

Il pazienti FM+ presentavano di base un pattern di rimodellamento più severo e una peggiore classe funzionale. 

Dopo TAVI la presenza di FM>11% era associata a un rimodellamento ventricolare sinistro inverso tardivo e  a una maggiore mortalità cardiovascolare. In particolare, 13 delle 14 morti cardiovascolari verificatesi nei 2 anni di follow-up si erano verificate nei pazienti MF+. All’analisi multivariata, la presenza di FM>11% si configurava come un predittore indipendente di mortalità cardiovascolare (HR 27.4 (2.0-369), p<0.01).

I dati pubblicati  da Puls M e coll rappresentano un’importante ulteriore evidenza che esista uno stretto linkage tra valvola aortica e ventricolo sn nei pazienti con SA severa e dimostrano che la FM è un importante determinante della prognosi dei pazienti  dopo TAVI.

Questi dati hanno delle importanti implicazioni cliniche nella stratificazione del paziente con stenosi aortica severa da indirizzare a TAVI.

La risonanza magnetica cardiaca rappresenta uno strumento diagnostico molto accurato nell’identificazione non invasiva della FM e potrebbe essere utilizzata nei pazienti sintomatici per identificare quelli in cui, per estensione eccessiva della FM, l’intervento di TAVI potrebbe essere futile. Questo risulterebbe in una migliore gestione delle risorse.

Ancora più interessante potrebbe essere l’applicazione della risonanza magnetica cardiaca nella stratificazione dei pazienti con SA asintomatici o pauci-sintomatici , al fine di identificare quali pazienti potrebbero beneficiare di un approccio terapeutico più precoce, cioè prima che si instauri quel danno avanzato che impatta negativamente sulla prognosi. Questa ipotesi è attualmente in valutazione in diversi trial clinici attualmente in corso (EARLY TAVR E EVoLVeD, i cui risultati è auspicabile che ci aiuteranno a gestire in maniera più appropriata l’eterogenea popolazione dei pazienti con SA severa.

References

1. Fukui M, Gupta A, Abdelkarim I, et al. Association of Structural and Functional Cardiac Changes With Transcatheter Aortic Valve Replacement Outcomes in Patients With Aortic Stenosis. JAMA Cardiol. 2019;4:215‐
2. Herrmann S, Störk S, Niemann M, et al. Low-gradient aortic valve stenosis myocardial fibrosis and its influence on function and outcome. J Am Coll Cardiol. 2011;58:402‐
3. Zevedo CF, Nigri M, Higuchi ML, et al. Prognostic significance of myocardial fibrosis quantification by histopathology and magnetic resonance imaging in patients with severe aortic valve disease. J Am Coll Cardiol. 2010;56(4):278‐
4. Puls M, Beuthner BE, Topci R, et al. Impact of myocardial fibrosis on left ventricular remodelling, recovery, and outcome after transcatheter aortic valve implantation in different haemodynamic subtypes of severe aortic stenosis. Eur Heart J. 2020;41:1903‐