La fibrillazione atriale è un’aritmia cardiaca molto diffusa (ne soffre l’1-2% della popolazione), la cui prevalenza aumenta con l’età (colpisce il 4% dei soggetti di età > 65 anni e il 12% dei soggetti di età > 80 anni)¹. E’ caratterizzata da un comportamento nel tempo progressivamente ingravescente, con numerosi episodi di riacutizzazione e remissione, che culminano infine con la sua cronicizzazione, ovvero l’impossibilità, sia con metodiche farmacologiche che non, di ripristinare il corretto ritmo sinusale. Un cuore colpito per troppo tempo da fibrillazione atriale, aumenta il rischio di essere colpiti da ictus cerebrale di 5 volte e la mortalità di 4 volte rispetto ad un cuore che non ha la fibrillazione atriale, per non parlare del peggioramento della qualità della vita a causa dei sintomi (affanno, dolore al petto, debolezza, senso di battito accelerato ed irregolare).

Ne consegue quindi che trattare precocemente la fibrillazione atriale, non appena questa viene diagnosticata, ha importanti ricadute positive, quali: riduzione/scomparsa dei sintomi con conseguente miglioramento della qualità della vita, evitare di ricorrere a ricoveri ospedalieri e ridurre appunto sia il rischio di ictus che la mortalità2.

Le linee guida della Società Europea di Cardiologia (European Society of Cardiology, ESC)3 raccomandano, di fronte al primo episodio diagnosticato di fibrillazione atriale, di adottare una strategia di trattamento mediante l’impiego di farmaci antiaritmici, riservando l’ablazione solo in seguito al fallimento della terapia farmacologica. In casi particolarmente selezionati (scelta volontaria del paziente di non assumere farmaci, basso rischio peri-procedurale, fattori di rischio di recidiva di fibrillazione assenti) è concesso l’impiego dell’ablazione come trattamento di prima linea per il mantenimento del ritmo sinusale. I farmaci antiaritmici hanno però, di per sé, una bassa efficacia nel mantenere il normale ritmo sinusale e nel prevenire le recidive e sono gravati da importanti effetti collaterali, primo fra tutti la loro tossicità verso altri organi diversi dal cuore (polmoni, fegato, tiroide) e la loro capacità di indurre aritmie ventricolari maligne4.

Sono stati quindi messi a punto degli studi clinici per valutare se una strategia di impiego dell’ablazione come terapia di prima linea, avrebbe fornito risultati superiori ai farmaci nel mantenere più a lungo il ritmo sinusale, nel ridurre i sintomi e nel migliorare la qualità della vita.

Tre studi clinici controllati randomizzati (Cryo-FIRST5, EARLY AF6 e STOP-AF First7), sono stati quindi messi a punto, impiegando la tecnica della crioablazione in alternativa ai farmaci antiaritmici, per il controllo della fibrillazione: nell’insieme, sono stati arruolati 724 pazienti (67% uomini, 33% donne), di età media 57,4 anni. Di questi, 365 sono stati sottoposti in prima linea a crioablazione, i restanti 359 a terapia antiaritmica farmacologica. I pazienti avevano nella maggior parte dei casi una buona funzione sistolica ventricolare sinistra all’ecocardiogramma (frazione di eiezione media di circa il 60%) ed un atrio sinistro di dimensioni nella norma (diametro antero-posteriore medio circa 38 mm). Il 98% dei soggetti soffriva di fibrillazione atriale parossistica ed il tempo medio di durata della fibrillazione atriale, dalla diagnosi all’ablazione, era di 1 anno.

Tutti e tre gli studi, al termine del periodo di osservazione (12 mesi, che iniziavano a partire da 90 giorni dopo l’ablazione o l’inizio della terapia con farmaci antiaritmici) hanno valutato l’eventuale ricomparsa di fibrillazione atriale (inclusi flutter atriale e tachicardia atriale) di durata maggiore o uguale a 30 secondi. Lo studio Cryo-FIRST ha usato come metodo di monitoraggio un Holter-ECG di 7 giorni ripetuto ogni 3 mesi, lo studio EARLY-AF ha usato un loop recorder impiantabile con capacità di trasmissione via internet degli eventuali eventi aritmici, mentre lo studio STOP-AF un event-recorder con trasmissione trans-telefonica abbinato ad un Holter-ECG delle 24 ore eseguito a 6 e 12 mesi di follow-up.

Nello studio Cryo-FIRST, l’82,2% dei pazienti sottoposti in prima battuta a crioablazione era ancora libero da fibrillazione atriale a 12 mesi di follow-up, contro il 67,6% dei pazienti trattati solo con antiaritmici. Nello studio EARLY-AF, il 57,1% dei pazienti ad 1 anno era libero da fibrillazione contro il 32,2% dei pazienti con antiaritmici. Infine, nello studio STOP-AF First, il 79,8% dei pazienti sottoposti a crioablazione era in ritmo sinusale contro il 64,6% dei pazienti trattati farmacologicamente. Una pooled analysis di tutti e tre gli studi ha mostrato come la crioablazione riduca il rischio di recidiva di fibrillazione del 39% rispetto agli antiaritmici (Rischio Relativo 0,61 con 95% IC 0,51-0,73)8.

Sempre la stessa analisi⁸ ha mostrato inoltre come, al termine dei 12 mesi di follow-up, nei tre studi, i pazienti trattati con prima linea con crioablazione nell’80% dei casi non riferivano sintomi legati alla fibrillazione contro il 68% dei pazienti trattati con farmaci (RR 1,16, 95 IC: 1,05-1,28).

Si può quindi concludere che l’impiego della crioablazione come metodica di prima linea nel mantenimento del ritmo sinusale è efficace sia in termini di controllo del ritmo che in termini di miglioramento dei sintomi e della qualità di vita ed in futuro potrebbe diventare la strategia di prima scelta nel trattamento della fibrillazione atriale.

BIBILIOGRAFIA

1. Andrade J, Khairy P, Dobrev D, Nattel S. The clinical profile and pathophysiology of atrial fibrillation: re- lationships among clinical features, epidemiology, and mechanisms. Circ Res. 2014;114:1453–1468.
2. Lee E, Choi EK, Han KD, et al. Mortality and causes of death in patients with atrial fibrillation: a nationwide population-based study. PLoS One. 2018;13:e0209687.
3. Hindricks G., Potpara T., Dagres N. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, European Heart Journal, Volume 42, Issue 5, 1 February 2021, Pages 373–498.
4. Freemantle N, Lafuente-Lafuente C, Mitchell S, Eckert L, Reynolds M. Mixed treatment compari- son of dronedarone, amiodarone, sotalol, flecai- nide, and propafenone, for the management of atrial fibrillation. Europace. 2011;13:329–345.
5. Kuniss M, Pavlovic N, Velagic V, et al. Cry- oballoon ablation vs. antiarrhythmic drugs: first- line therapy for patients with paroxysmal atrial fibrillation. Europace. Published online March 17, 2021.
6. Andrade JG, Wells GA, Deyell MW, et al. Cryoablation or drug therapy for initial treatment of atrial fibrillation. N Engl J Med. 2021;384:305–315.
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8. Andrade JG, Wazni OM, Kuniss M, Hawkins NM, Deyell MW, Chierchia GB, Nissen S, Verma A, Wells GA, Turgeon RD. Cryoballoon Ablation as Initial Treatment for Atrial Fibrillation: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2021 Aug 31;78(9):914-930. doi: 10.1016/j.jacc.2021.06.038. PMID: 34446164.