Il Trial EARLY TAVR e il Futuro della Gestione della Stenosi Aortica Asintomatica Grave: TAVR per tutti?
di Alessandro Battagliese
28 Gennaio 2025

Introduzione

La stenosi aortica (SA) grave asintomatica rappresenta una sfida clinica, in quanto l’evoluzione della malattia è imprevedibile. L’intervento di sostituzione transcatetere della valvola aortica (TAVR) si è dimostrato vantaggioso in una popolazione di pazienti a rischio alto/intermedio ed allo stato attuale viene utilizzata come procedura di scelta in pazienti di età superiore o uguale a 75 aa. Nei pazienti con stenosi valvolare aortica asintomatica, le linee guida attuali raccomandano un monitoraggio clinico regolare, con interventi riservati a pazienti sintomatici (a riposo o dopo sforzo) o con disfunzione ventricolare sinistra. Il trial EARLY TAVR ha esplorato l’efficacia della TAVR in una popolazione asintomatica, a basso rischio, confrontandola con la sorveglianza clinica.

Metodologia del Trial EARLY TAVR

Il trial ha coinvolto 901 pazienti reclutati in 75 centri negli Stati Uniti e in Canada. La popolazione era composta da pazienti con:

  • Stenosi aortica grave asintomatica;
  • Età ≥65 anni;
  • Rischio chirurgico basso, con uno STS-PROM score medio pari a 1,8%.

Questa popolazione rappresenta un gruppo clinicamente stabile, senza sintomi evidenti, ma con un rischio significativo di progressione della malattia. I pazienti sono stati randomizzati a ricevere TAVR precoce o sorveglianza clinica. L’endpoint primario era un composito di morte, ictus o ospedalizzazione cardiovascolare non pianificata con un follow-up mediano di 3,8 anni.

Risultati Principali

  1. Endpoint primario (morte, ictus o ospedalizzazione cardiovascolare):
    • TAVR precoce: Eventi nel 26,8% dei pazienti.
    • Sorveglianza clinica: Eventi nel 45,3% dei pazienti.
    • Riduzione del rischio relativo (RRR): 50% con un hazard ratio (HR) di 0,50 (IC 95%, 0,40-0,63; p<0,001).
  2. Mortalità:
    • TAVR precoce: Mortalità complessiva pari a 8,4%.
    • Sorveglianza clinica: Mortalità complessiva pari a 9,2% (differenza non significativa).
  3. Ictus:
    • TAVR precoce: Incidenza pari a 4,2%.
    • Sorveglianza clinica: Incidenza pari a 6,7% (HR 0,62; IC 95%, 0,45-0,86).
  4. Ospedalizzazioni cardiovascolari non pianificate:
    • TAVR precoce: Eventi nel 20,9% dei pazienti.
    • Sorveglianza clinica: Eventi nel 41,7% (HR 0,43; IC 95%, 0,32-0,57).

Risultati Secondari

  1. Qualità di vita: Miglioramento del punteggio KCCQ a 2 anni:
    • TAVR precoce: Punteggio medio pari a 86,6.
    • Sorveglianza clinica: Punteggio medio pari a 68,0.
  2. Progressione della malattia: I pazienti in sorveglianza clinica hanno mostrato una progressione più rapida verso la disfunzione ventricolare sinistra e l’insufficienza cardiaca.
  3. Pazienti diventati sintomatici: Nel gruppo di sorveglianza clinica, il 37% dei pazienti è diventato sintomatico durante il follow-up e ha richiesto un intervento di TAVR ritardato.
  4. Rimodellamento miocardico:
    • TAVR precoce: Miglioramento significativo della massa ventricolare sinistra con riduzione dello spessore parietale e miglioramento della funzione diastolica.
    • Sorveglianza clinica: Peggioramento progressivo del rimodellamento miocardico in una percentuale significativa dei pazienti, con aumento della massa ventricolare sinistra e peggioramento della funzione ventricolare.

Commento

Il trial EARLY TAVR rappresenta un passo avanti rispetto agli studi precedenti, come il trial AVATAR, che aveva dimostrato i benefici della sostituzione valvolare chirurgica precoce in pazienti asintomatici. Tuttavia, EARLY TAVR introduce una prospettiva innovativa utilizzando TAVR in pazienti a basso rischio, evidenziando una riduzione degli eventi cardiovascolari senza un aumento delle complicanze procedurali.

Gli studi di Kang et al. (NEJM 2020) e Banovic et al. (EHJ 2024) avevano dimostrato benefici con la sostituzione valvolare precoce, ma erano limitati da campioni ridotti e focus su interventi chirurgici. EARLY TAVR amplia la base di evidenze, mostrando che il trattamento precoce previene la progressione del danno miocardico già documentata da studi osservazionali (Généreux et al., JACC 2017). Inoltre, i risultati confermano che TAVR, rispetto alla chirurgia, presenta un profilo di sicurezza superiore nei pazienti a basso rischio.

Le linee guida ACC/AHA 2020 e ESC/EACTS 2021 raccomandano un intervento precoce solo nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra o test da sforzo positivo. Tuttavia, i dati di EARLY TAVR suggeriscono che un approccio anticipato potrebbe essere vantaggioso anche in assenza di queste condizioni, riducendo la progressione del danno cardiaco.

Punti di Forza

  1. Design robusto: Trial multicentrico randomizzato con valutazione indipendente degli eventi.
  2. Popolazione rappresentativa: Pazienti anziani a basso rischio con SA grave.
  3. Endpoint clinicamente rilevanti: Riduzione significativa delle ospedalizzazioni e dell’ictus.

Limiti

  1. Popolazione selezionata: Applicabilità limitata ai pazienti a basso rischio e idonei a TAVR transfemorale.
  2. Durata limitata: Il follow-up mediano di 3,8 anni potrebbe non catturare eventi legati alla durabilità delle bioprotesi.
  3. Esclusione di altre tecnologie: Solo valvole espandibili a palloncino sono state utilizzate.

Conclusioni

EARLY TAVR dimostra che un approccio interventistico precoce riduce significativamente la mortalità e la morbilità nei pazienti con SA grave asintomatica. 

L’introduzione di TAVR precoce nei pazienti asintomatici sfida le linee guida attuali, suggerendo che un intervento anticipato potrebbe migliorare gli esiti senza aumentare i rischi. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per confermare la generalizzabilità dei risultati e per valutare il rapporto costo-efficacia.

Bibliografia

       1.     Makkar RR, Leon MB, Thourani VH, et al.

Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Severe Asymptomatic Aortic Stenosis.New England Journal of Medicine. 2025; DOI: 10.1056/NEJMoa2410028.

       2.     Kang DH, Park SJ, Lee SA, et al.

Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. New England Journal of Medicine. 2020;382(2):111-119.

       3.     Banovic M, Putnik S, Penicka M, et al.

Aortic Valve Replacement in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis: The AVATAR Trial.European Heart Journal. 2024;45(5):362-372.

       4.     Généreux P, Stone GW, O’Gara PT, et al.

Natural History, Diagnostic Approaches, and Therapeutic Strategies for Aortic Stenosis. Journal of the American College of Cardiology. 2017;70(6):841-856.

       5.     Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease.Circulation. 2021;143(5):e72-e227.