Il trial European Bifurcation Club left main (EBC Main) è uno studio randomizzato multicentrico disegnato per provare a risolvere l’eterna diatriba tra il trattamento a uno o a due stent per l’angioplastica del tronco comune distale. In questo trial tutti i pazienti presentavano una “true bifurcation” con malattia del tronco comune distale e coinvolgimento critico dell’ostio della discendente anteriore e della circonflessa. Lo studio è stato concepito per valutare una strategia iniziale ad uno contro quella a due stent. Il 22 % dei pazienti randomizzati a strategia Provisional sono stati poi trattati con strategia a due stent per non ottimale risultato sul ramo collaterale, confermando la sicurezza della strategia Provisional anche nelle biforcazioni con coinvolgimento critico del ramo collaterale. Per quanto riguarda gli accorgimenti tecnici procedurali, nei pazienti arruolati a tecnica ad uno stent erano mandatorie la POT e il kissing balloon (essendo true bifurcation era necessariamente presente malattia che coinvolgeva l’ostio del ramo collaterale). La tecnica a due stent era lasciata alla scelta dell’operatore ed anche qui erano mandatori kissing balloon e POT.

L’endpoint composito primario di morte, infarto miocardico e rivascolarizzazione del vaso target si è manifestato nel 14.7% dei pazienti trattati con tecnica provisional stenting contro il 17.7% nel gruppo due stent (HR 0.8, 95% IC 0.5-1.3). L’endpoint secondario, che analizzava i singoli endpoint e trombosi di stent, si è verificato con frequenza comparabile nei due gruppi.

I trial non randomizzati (quindi gravati da bias di selezione) fin qui condotti, avevano già evidenziato outcome peggiori per le tecniche a due stent.  Di contro il più grande trial randomizzato sull’argomento il DKCRUSH-V supporta l’utilizzo di una tecnica a due stent (la tecnica DK CRUSH) nel trattamento delle biforcazioni del tronco comune [1]. Questi risultati erano stati recepiti dall’ESC che infatti suggeriva la strategia a due stent con tecnica DK-CRUSH nel trattamento delle biforcazioni del tronco comune con una classe di raccomandazione IIb nelle linee guida del 2018 sulla rivascolarizzazione miocardica [2].

Va inoltre sottolineato come nel gruppo a 2 stent dell’EBC trial le strategie scelte dagli operatori erano Culotte nel 53% dei casi, T/TAP nel 33%, lasciando quindi uno spazio marginale alla tecnica DK Crush che è quella che si è dimostrata più efficace nei precedenti trial randomizzati. Oltre al DK CRUSH V un altro studio randomizzato, il DK CRUSH III, aveva infatti mostrato migliori outcomes della tecnica DK Crush contro la tecnica Culotte [3]. Questa situazione riflette anche le differenti esperienze dei centri che hanno arruolato i pazienti nei diversi trial (Europei nell’EBC main e asiatici + Italia nel DK Crush V): se infatti i primi hanno notevoli abilità tecniche nel trattamento delle biforcazioni del tronco comune distale con Provisional stenting, i secondi hanno notevole esperienza con la tecnica DK Crush.

La neutralità dei risultati ottenuti ci porta a pensare che il trattamento delle true bifurcation del tronco comune distale con tecnica Provisional non penalizza l’outcome di questi pazienti, suggerendo quindi un approccio iniziale con questa tecnica, mantenendo aperta l’opzione secondo stent come strategia di bailout in caso di non ottimale risultato nel vaso collaterale.

Bibliografia

• Chen SL, Zhang JJ, Han Y et al. Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions: DKCRUSH-V Randomized Trial. J Am Coll Cardiol. 2017 Nov 28;70(21):2605-2617. doi: 10.1016/j.jacc.2017.09.1066. Epub 2017 Oct 30. PMID: 29096915.
• Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Oct 1;40(37):3096. PMID: 30165437.
• Chen SL, Xu B, Han YL et al. Comparison of double kissing crush versus Culotte stenting for unprotected distal left main bifurcation lesions: results from a multicenter, randomized, prospective DKCRUSH-III study. J Am Coll Cardiol. 2013 Apr 9;61(14):1482-8. doi: 10.1016/j.jacc.2013.01.023. Epub 2013 Mar 10. PMID: 23490040.