Il prolasso valvolare mitralico è una patologia piuttosto comune e con uno spettro fenotipico che va da forme lievi, che coinvolgono piccole porzioni di valvola, fino a forme gravi, come la malattia di Barlow, che consiste nel prolasso mixomatoso diffuso di gran parte della valvola (1). Le complicanze del prolasso valvolare mitralico vanno dall’insufficienza valvolare, di vario grado, all’endocardite, fino alla morte improvvisa.

La prevalenza nella popolazione del prolasso valvolare mitralico varia, a seconda degli studi e del criterio diagnostico utilizzato, dallo 0,6% al 15% (2-5). Se definiamo il prolasso valvolare mitralico come il dislocamento verso l’atrio dei foglietti mitralici di almeno 2 mm, misurato in proiezione parasternale asse lungo all’ecocardiogramma, la prevalenza si attesta intorno al 2,4%. Esistono anche forme familiari in cui sono stati identificati alcuni geni responsabili.

Nonostante il prolasso valvolare mitralico non porti conseguenze cliniche rilevabili nella maggior parte dei casi, esiste una percentuale di pazienti non trascurabile che può andare incontro a morte improvvisa, pari al 2% dei pazienti (6-7). Basso et al. (6) hanno analizzato i cuori dei pazienti con prolasso valvolare deceduti improvvisamente ed hanno riscontrato, nel 70% dei soggetti, un prolasso valvolare di entrambi i lembi. Hanno inoltre rilevato, in tutti i soggetti, fibrosi dei muscoli papillari, mentre nell’88% dei pazienti era presente fibrosi della parete infero-basale del ventricolo sinistro. La risonanza magnetica cardiaca con mezzo di contrasto, effettuata sempre nello stesso studio, in pazienti con aritmie ventricolari complesse oltre al prolasso valvolare, ha riscontrato late enhancement di parete nel 93% di questi soggetti, contro il 14% dei pazienti con prolasso valvolare, ma senza aritmie ventricolari complesse. E’ quindi lecito ipotizzare che, nei pazienti con prolasso valvolare mitralico, la presenza di fibrosi dei muscoli papillari o della parete infero-basale del ventricolo sinistro predispongono ad aritmie ventricolari complesse e quindi aumentano il rischio di morte improvvisa.

In un altro studio (7) condotto su pazienti con prolasso valvolare mitralico sopravvissuti ad arresto cardiaco extraospedaliero, è stato osservato un elevato numero di extrasistoli ventricolari e di run di tachicardia ventricolare non sostenuta. Lo studio elettrofisiologico condotto su questi soggetti (8) ha riscontrato come l’origine più frequente delle extrasistoli siano appunto i muscoli papillari, i fascicoli e le fibre del Purkinje.

Quali possono essere, oltre alle aritmie ventricolari, altri predittori di morte improvvisa nei pazienti con prolasso valvolare mitralico? In questo studio multicentrico cross-sectional (9) sono stati arruolati 162 pazienti di età media 50 ± 16 anni (58% donne), con prolasso valvolare mitralico o disgiunzione dell’anulus valvolare mitralico all’ecocardiogramma, senza malattia coronarica e senza aritmie ventricolari di altra origine (cardiopatia ischemica, cardiomiopatie, canalopatie, ecc…). Questi pazienti sono stati sottoposti a diversi accertamenti, tra cui un elettrocardiogramma a riposo a 12 derivazioni, in cui è stata analizzata la presenza di onde T invertite (T-wave inversion, TWI) nelle derivazioni inferiori (D2, D3, aVF), laterali (D1, aVL, V5 e V6) ed anteriori (V3, V4). Sono stati esclusi i pazienti con onde T negative secondarie alla presenza di blocco di branca. E’ stato inoltre eseguito un Holter-ECG delle 24 ore per valutare la presenza ed il numero di extrasistoli ventricolari.

All’arruolamento, 16 pazienti (10%) avevano una storia di gravi aritmie ventricolari (13 sopravvissuti ad arresto cardiaco e 3 a tachicardia ventricolare sostenuta) e 18 pazienti (11%) sono stati sottoposti ad impianto di device (15 pazienti con defibrillatore e 3 pazienti con pacemaker).

E’ stato osservato che 34 pazienti (21% del campione) presentavano inversione delle onde T in almeno 2 derivazioni: di qeusti, 20 pazienti avevano onde T invertite in almeno 3 derivazioni. I restanti 128 pazienti non avevano onde T invertite o le avevano in una sola derivazione. All’analisi statistica, la presenza di TWI estesa, in oltre 3 derivazioni all’ECG, è un predittore di aritmie ventricolari maligne (p = 0,02). E’ stato visto che il rischio aumentava all’aumentare del numero di derivazioni con TWI, come anche l’allungamento dell’intervallo QT corretto (QTc). Altre alterazioni ECG prese in considerazione (frammentazione del QRS, durata del QRS), non sono risultate predittive di aritmie ventricolari.

I pazienti con onde T invertite sono inoltre stati sottoposti a risonanza magnetica cardiaca con mezzo di contrasto, anche se non tutti (113 su 162, pari al 70% del campione). Dei 113 pazienti, solo 54 (pari al 48%) hanno mostrato fibrosi intramiocardica a livello della parete infero-laterale del ventricolo sinistro (34 pazienti) e dei muscoli papillari (37 pazienti). Non c’è correlazione tra il numero di derivazioni con TWI e il late enhancement alla risonanza. E’ stata invece riscontrata una correlazione positiva tra volume extracellulare (un parametro che esprime la quantità di matrice extracellulare, che aumenta in caso di fibrosi miocardica) e numero di derivazioni ECG con TWI (p = 0,048). Inoltre, i pazienti con TWI > a 3 derivazioni hanno con maggiore probabilità un prolasso bilembo della valvola mitrale rispetto ai pazienti con TWI < 3 derivazioni (p = 0,02).

Tra i pazienti sottoposti a risonanza, quelli con aritmie ventricolari documentate (50 su 113, pari al 44%) hanno mostrato in maniera significativa late enhancement a livello dei muscoli papillari contro un 19% che non mostrava fibrosi dei papillari (p = 0,001). Anche pazienti con late enhancement a livello della parete laterale del ventricolo sinistro hanno evidenziato, all’analisi di regressione logistica corretta per età, sesso, volume telediastolico ventricolare sinistro e grado di insufficienza mitralica, un rischio aumentato di aritmie ventricolari maligne rispetto ai soggetti senza fibrosi della parete laterale (p = 0,03).

Per concludere, i pazienti con TWI hanno un rischio maggiore di sviluppare, nel prolasso valvolare mitralico, aritmie maligne. Più numerose le derivazioni con TWI, più alta la probabilità di trovare, alla risonanza magnetica, fibrosi della parete laterale del ventricolo sinistro. Pertanto, l’inversione delle onde T è un marcatore valido per valutare il rischio di morte improvvisa ed il grado di fibrosi intramiocardica.

BIBLIOGRAFIA

1. Anyanwu AC, Adams DH. Etiologic classification of degenerative mitral valve disease: Barlow’s disease and fibroelastic deficiency. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2007;19:90–96.
2. Savage DD, Garrison RJ, Devereux RB, et al. Mitral valve prolapse in the general population. 1. Epidemiologic features: the framingham study. Am Heart J. 1983;(106):571–576.
3. Freed LA, Levy D, Levine RA, et al. Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapse. N Engl J Med. 1999;341:1–7.
4. Flack JM, Kvasnicka JH, Gardin JM, et al. Anthropometric and physiologic correlates of mitral valve prolapse in a biethnic cohort of young adults: the CARDIA study. Am Heart J. 1999;138:486–492.
5. Markiewicz W, Stoner J, London E, et al. Mitral valve prolapse in one hundred presumably healthy young females. Circulation. 1976;53:464–473.
6. Basso C, Perazzolo Marra M, Rizzo S, et al. Arrhythmic mitral valve prolapse and sudden cardiac death. Circulation. 2015;132:556–566.
7. Sriram CS, Syed FF, Ferguson ME, et al. Malignant bileaflet mitral valve prolapse syndrome in patients with otherwise idiopathic out-of-hospital cardiac arrest. J Am Coll Cardiol. 2013;62:222–230.
8. Syed FF, Ackerman MJ, McLeod CJ, et al. Sites of successful ven- tricular fibrillation ablation in bileaflet mitral valve prolapse syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016;9 pii:e004005.
9. Monica Chivulescu, Eivind W Aabel, Erik Gjertsen, Einar Hopp, Esther Scheirlynck, Bernard Cosyns, Erik Lyseggen, Thor Edvardsen, Øyvind H Lie, Lars A Dejgaard, Kristina H Haugaa, Electrical markers and arrhythmic risk associated with myocardial fibrosis in mitral valve prolapse, EP Europace, 2022;, euac017, https://doi.org/10.1093/europace/euac017.