Lo scompenso cardiaco (SC) è una condizione patologica ingravescente in cui episodi di instabilizzazione ne aggravano la prognosi. I pazienti “worsening” si caratterizzano per nuovi ricoveri o visite urgenti causate principalmente da congestione polmonare o sistemica.

La congestione polmonare è caratterizzata da incremento delle pressioni polmonari che spesso precede di giorni o settimane i sintomi.

Device in grado di monitorizzare l’andamento delle pressioni polmonari si sono dimostrati efficaci nel ridurre le ospedalizzazioni anche se i dati disponibili in letteratura sono contrastanti; per questo motivo le linee guida europee per lo scompenso cardiaco del 2021 e quelle americane del 2022 li raccomandano in classe IIb e livello di evidenza B.

L’ ultimo numero dello European Heart Journal pubblica in “Fast Track” i risultati della metanalisi di Clephas et al.  di tre trial clinici randomizzati in cui è stata valutata l’efficacia del CardioMEMS HF System un sensore impiantabile in un ramo dell’arteria polmonare sinistra in grado di stimare la pressione polmonare e trasmetterla wireless ad un sistema elettronico esterno a sua volta in grado di trasmettere i dati a distanza, nei pazienti “worsening”.

Gli studi clinici analizzati sono stati il CHAMPION che ha arruolato pazienti tra il 2007 ed il 2009 negli Stati Uniti, Il GUIDE HF condotto tra il 2018 ed il 2019 negli Stati Uniti e Canada ed il MONITOR HF primo studio europeo con questo DEVICE condotto in Olanda tra il 2019 ed il 2022.

Nei primi due studi in tutti i pazienti veniva impiantato un sensore in arteria polmonare randomizzando la popolazione in base all’utilizzo o meno dei dati da esso fornito per la titolazione della terapia medica; nello studio MONITOR HF invece il gruppo controllo non era portatore del device e veniva sottoposto esclusivamente a trattamento standard.

Tutti e tre i trial hanno arruolato pazienti con ricovero per scompenso cardiaco negli ultimi 12 mesi.

La presenza del CardioMEMS consentiva una titolazione mirata della terapia, prevalentemente diuretica, in base ai dati di pressione polmonare registrati ed inviati in remoto ai Sanitari (gruppo di trattamento).

Scopo dello studio era quello di valutare l’efficacia del monitoraggio remoto della pressione polmonare nel ridurre ospedalizzazioni per SC e la mortalità.

La metanalisi ha incluso un totale di 1898 pazienti con un follow up medio di 14,7 mesi. Il 67,8 % di pazienti era di sesso maschile e la maggior parte (81,6%) erano in classe funzionale NYHA 3. Il 66% aveva una frazione di eiezione ventricolare sinistra uguale o inferiore al 40%. I pazienti arruolati nello studio MONITOR HF assumevano in quasi il 50% dei casi ARNI ed in circa l’80% antialdosteronici; circa il 10% dei pazienti assumeva anche una gliflozina.

Obiettivo primario clinico, le ospedalizzazioni o la necessità di visita urgente per scompenso cardiaco, la mortalità per tutte le cause e un composito di questi end-points.

Obiettivo di sicurezza le complicanze correlate alla procedura di impianto e la durabilità del sensore.

L’end point composito ospedalizzazione/ visite urgenti per SC e mortalità per tutte le cause si è verificato 644 volte nel gruppo di trattamento e 889 volte nel gruppo controllo (HR of 0.75 and 95% CI 0.61–0.91; P = .0037); l’ ospedalizzazione per SC e morte cardiovascolare 605 volte nel gruppo di trattamento e 845 volte nel gruppo controllo (HR of 0.74 and 95% CI 0.62–0.89; P = .0010); le ospedalizzazioni totali per SC sono risultate ridotte del 30% nei pazienti monitorizzati con CardioMEMS (HR of 0.70 (95% CI 0.58–0.86; P = .0005); ridotto significativamente anche l’end point composito ospedalizzazioni o visite urgenti per SC (HR 0.71 and 95% CI 0.57–0.88; P = .0018). Nessuna differenza statisticamente significativa invece sulla mortalità per tutte le cause (HR of 0.92, 95% CI 0.73–1.16; P = .495).

L’analisi per sottogruppi ha confermato il beneficio del monitoraggio in remoto della pressione polmonare indipendentemente dalla frazione di eiezione e prevalentemente nei pazienti in classe funzionale NYHA 3.

Trascurabili sono risultate le complicanze correlate ad impianto del dispositivo e gli episodi di malfunzionamento dello stesso.

Considerazioni

Questa metanalisi prende in considerazione i dati aggregati di tre trial clinici randomizzati di efficacia del monitoraggio invasivo in remoto della pressione polmonare in pazienti affetti da scompenso cardiaco “worsening”.

Si documenta l’impatto favorevole di una strategia di titolazione farmacologica guidata da monitoraggio della pressione polmonare nel ridurre gli episodi di instabilizzazione di scompenso cardiaco, indipendentemente dalla frazione di eiezione, con una riduzione relativa del 30% dei ricoveri nel follow up a 14 mesi. Nessun beneficio sulla mortalità.

Lo studio conferma l’utilità del CardioMEMS HF nel follow up dei pazienti con SC, messa in discussione dopo la pubblicazione dello studio GUIDE-HF che non aveva prodotto evidenze utili al riguardo; tuttavia questo trial aveva arruolato pazienti a basso rischio  ed era stato condizionato dalla pandemia da COVID 19; infatti una analisi prespecificata riguardante i dati relativi al periodo pre-pandemia confermava il beneficio del monitoraggio remoto della pressione polmonare sugli eventi scompenso.

Questa strategia di trattamento è risultata efficace in periodi storici differenti (dal 2007 al 2021) nonostante strategie di cura farmacologica differenti; nello studio CHAMPION infatti non erano disponibili gli ARNI e le Gliflozine impiegati, (invece) rispettivamente in circa il 50% e nel 10 % nel trial europeo MONITOR HF.

L’effetto neutro sulla mortalità si spiega verosimilmente con il basso potere statistico dei trial caratterizzati da pochi eventi fatali e da brevi follow up.

Questo device sembrerebbe molto utile nelle realtà assistenziali in cui non è possibile sottoporre i pazienti a numerosi e ravvicinati follow up come suggerito dalle linee guida soprattutto dopo un ricovero per instabilizzazione di scompenso.

Andrebbero definiti con maggiore precisione i fenotipi clinici in cui questo monitoraggio sia costo-efficace.

I pazienti in classe NYHA 3 e con numerose instabilizzazioni per SC sembrerebbero trarne maggior beneficio ma sono necessari ulteriori dati.

Il successo di utilizzo di questa tecnologia tuttavia è condizionato fondamentalmente da due fattori: aderenza e capacità del paziente ad eseguire misurazioni diverse volte alla settimana e disponibilità di un medico o di un operatore sanitario coinvolto che analizzi i dati in tempi relativamente brevi e provveda, se necessario, alla titolazione della terapia medica.

Limiti di questa metanalisi, oltre a quelli intrinseci, sono rappresentati soprattutto: 1) dalla non disponibilità di dati sui singoli pazienti (il trial CHAMPION e GUIDE HF hanno pubblicato solo dati aggregati), limitando così la capacità di valutare l’interazione tra le variabili; 2) dall’aver preso in considerazione esclusivamente popolazioni del nord America, Canada e Olanda che non consente di estendere i dati a più popolazioni; 3) da un bias potenziale di performance secondario all’assenza di cecità prevalentemente nello studio MONITOR HF in cui il gruppo controllo non aveva impiantato nessun device.

Si attendono nuovi dati da trial in corso (come il PASSPORT HF) per poter assegnare la giusta collocazione a questi dispositivi nel percorso di cura del paziente con SC.

Bibliografia

• Clephas PRD, Radhoe SP, Boersma E, Gregson J, Jhund PS, Abraham WT, et al. Efficacy of pulmonary artery pressure monitoring in patients with chronic heart failure: a meta-analysis of three randomized controlled trials. Eur Heart J 2023;44:3658–3668.

• Abraham WT, Stevenson LW, Bourge RC, Lindenfeld JA, Bauman JG, Adamson PB. Sustained efficacy of pulmonary artery pressure to guide adjustment of chronic heart failure therapy: complete follow-up results from the CHAMPION randomised trial. Lancet 2016;387:453–461. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00723-0

• Lindenfeld J, Zile MR, Desai AS, Bhatt K, Ducharme A, Horstmanshof D, et al. Haemodynamic-guided management of heart failure (GUIDE-HF): a randomised controlled trial. Lancet 2021;398:991–1001. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01754-2

• Brugts JJ, Radhoe SP, Clephas PRD, Aydin D, van Gent MWF, Szymanski MK, et al. Remote haemodynamic monitoring of pulmonary artery pressures in patients with chronic heart failure (MONITOR-HF): a randomised clinical trial. Lancet 2023. https:// doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00923-6