Marzo 2013: Una donna di 78 anni è giunta alla nostra osservazione per dolore toracico e sincope.
L’elettrocardiogramma eseguito dal 118 (Figura 1) evidenziava la presenza di sopraslivellamento del tratto ST in sede inferiore, diffuse anomalie della fase di ripolarizzazione ventricolare e transitorio blocco atrioventricolare di secondo grado.
Veniva trasportata direttamente in Cath-Lab, dove la coronarografia, eseguita in emergenza da accesso femorale destro, ha evidenziato severa malattia bivasale con occlusione acuta della coronaria destra medio-prossimale, stenosi critica dell’arteria discendente anteriore ostio-prossimale ed interessamento del tronco comune distale (Figura 2).
È stata eseguita angioplastica primaria con tromboaspirazione manuale, ricanalizzazione efficace della coronaria destra ed impianto di stent sotto infusione di bivalirudina (Figura 3). Veniva avviata duplice terapia antiaggregante con aspirina e clopidogrel.
La paziente giungeva in UTIC in condizioni cliniche stazionarie, con parametri vitali nella norma. In anamnesi la paziente presentava storia di: ipertensione arteriosa, malattia aterosclerotica subcritica dei tronchi sovra-aortici, ipotiroidismo ed extrasistolia sopraventricolare. Inoltre, la riferiva la presenza di un’invalidante, severa, artropatia manifestatasi precocemente nella media età per cui era stata sottoposta a protesi dell’anca bilaterale all’età di 55 anni e precedente protesi del ginocchio destro (Figura 4). Lamentava, inoltre, dolori articolari a livello toraco-lombare e del gomito e della spalla.
L’esame obiettivo rivelava la presenza di un soffio sistolico rude diffuso ai focolai della base di 3/6 e, soprattutto, era evidente un’insolita colorazione bluastra-nera a livello della sclera, delle unghie e del padiglione auricolare (Figura 5).
L’ecocardiogramma transtoracico rilevava la presenza di stenosi valvolare aortica degenerativa severa e disfunzione ventricolare sinistra (Figura 6).
Diagnosi:
Veniva, pertanto sospettata la presenza di Alcaptonuria, una rara malattia metabolica, caratterizzata dall’assenza dell’enzima omogentisico ossidasi che determina normalmente la degradazione dell’acido omegentisico (HGA) in acido maleilaceto acetico (Figura 7), confermata dalla riferita colorazione scura delle urine all’aria e dagli esami laboratoristici.
In questa malattia si assiste all’accumulo di acido omogentisico (HGA) e del suo prodotto di ossidazione, l’acido benzochinone acetico (BQA), in diversi tessuti (come la cartilagine e il tessuto connettivo) e nei liquidi del corpo (urine, sudore), che provoca una colorazione scura delle urine esposte all’aria, una colorazione grigia-blu delle sclere degli occhi e dell’elice dell’orecchio. L’accumulo di questi pigmenti simili alla melanina determina la colorazione nero-scuro dei tessuti connettivi, che appare gialla all’esame microscopico (ocronosi). Questa entità si associa tipicamente ad una malattia articolare invalidante delle articolazioni assiali e periferiche (artropatia ocronotica) e a manifestazioni cardiovascolari quali la stenosi aortica degenerativa.
Management Terapeutico:
Dopo discussione multidisciplinare con l’heart team, considerando un EuroSCORE logistico e STS del 45% e del 25,44%, è stato deciso di trattare la paziente per via percutanea
Inoltre, l’intervento cardiochirurgico tradizionale di sostituzione valvolare aortica e di bypass aortocoronarico possono essere ad elevato rischio in questi pazienti a causa di diverse comorbità patologia-correlata quali la presenza di torace ostile, aorta di porcellana e pneumopatia restrittiva
È stata, pertanto, eseguita angioplastica del tronco comune non protetto con impianto di 1 DES con procedura IVUS guidata e supportata da contropulsatore aortico (Figura 8).
La TC toracoaddominale ha confermato la possibilità di un approccio trans-femorale con TAVI e la paziente è stata posta in lista per TAVI (Figura 9).
La paziente è stata successivamente dimessa in buone condizioni cliniche con Aspirina 100 mg, Clopidogrel 75 mg, ACE inibitore 2,5 mg, Beta bloccante 2,5 mg, Furosemide 25 mg 1 cpx2, Spironolattone 25 mg, L-tiroxina 50 mcg, Atorvastatina 40 mg, e gastroprotettore.
Due mesi dopo, tuttavia, a causa di una repentina instabilità emodinamica e scompenso cardiaco acuto, la paziente è stata sottoposta con successo una valvuloplastica aortica bridge to TAVI, seguita dall’impianto di una protesi valvolare aortica di 29 mm auto espandibile (Figura 10).
La paziente è stata successivamente trasferita presso un centro di riabilitazione cardiologica dove si è assistito ad un progressivo miglioramento clinico. L’ecocardiogramma di controllo del 2017 mostrava la protesi valvolare normalmente funzionante, con rigurgito para-protesico lieve, lieve insufficienza mitralica, frazione di eiezione del 53% e PAPs di 35 mmHg.
Conclusioni:
L’alcaptonuria è un raro disordine ereditario autosomico recessivo del metabolismo della tirosina, con varie anomalie sistemiche correlate alla deposizione di pigmento nero nei tessuti ricchi di collageno, con conseguente degenerazione. Le manifestazioni cardiovascolari dell’alcaptonuria includono spesso la malattia della valvola aortica con stenosi aortica, ma l’ocronosi può anche coinvolgere la valvola mitrale, l’endocardio e il pericardio, nonché l’intima aortica e le arterie coronarie.
I pazienti con alcaptonuria spesso non sono candidati idonei alla chirurgia cardiaca a causa delle loro comorbidità come la presenza di torace ostile, aorta di porcellana e pneumopatia restrittiva
Questo caso rappresenta la prima descrizione di una TAVI eseguita in un paziente affetta da alcaptonuria. Inoltre, questo caso mostra come la malattia coronarica ischemica possa rappresentare la manifestazione primaria della malattia cardiaca alcaptonurica stessa.
Un approccio percutaneo “minimalista invasivo” può essere la migliore opzione di trattamento in pazienti così fragili affetti da”ocronosi cardiaca”.
Bibliografia:
- Bernelli C, Pierini S, Ornaghi M. An Unusual “Black” Transcatheter Aortic Valve Implantation. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2018 Aug;71(8):668. doi: 10.1016/j.rec.2017.10.006.
- Planinc M, Unic D, Baric D, Blazekovic R, Sribar A, Sutlic Z, Rudez I. The Dark Side of the Heart: Cardiovascular Manifestation of Ochronosis. Ann Thorac Surg. 2019 Oct;108(4):e257-e259. doi: 10.1016/j.athoracsur.2019.02.042.