Il diavolo non è poi così brutto: una sottoanalisi dell’ARTESIA sui sanguinamenti maggiori
Lo studio clinico randomizzato ARTESIA (Apixaban for the Reduction of Thromboembolism in Patients With Device-Detected Subclinical Atrial Fibrillation) ha dimostrato che nei pazienti con fibrillazione atriale subclinica (SCAF) l’apixaban, rispetto all’aspirina, riduce l’incidenza di ictus o embolia sistemica a fronte però di un aumento dei sanguinamenti maggiori.
Ricordiamo che l’ARTESiA (1) è uno studio clinico internazionale, in doppio cieco e double-dummy, in cui pazienti con 1 o più episodi di SCAF di durata compresa tra 6 minuti e 24 ore e con fattori di rischio per ictus (punteggio CHA2DS2-VASc ≥3) o precedente ictus senza altri fattori di rischio, sono stati randomizzati ad apixaban, 5 mg, due volte al giorno (2,5 mg due volte al giorno quando indicato) o aspirina, 81 mg, una volta al giorno.
Recentemente è stata pubblicata su JAMA Cardiology una sottoanalisi (2) prespecificata dell’ARTESIA, concepita allo scopo di determinare le sedi e la severità di tali sanguinamenti maggiori nonché i fattori ad essi associati.
Un totale di 3961 pazienti (età media, 76,8 anni; 2535 uomini [64%]) sono stati inclusi in questa analisi. Dopo un follow-up medio di 3,5 anni, si sono verificati 1 o più episodi di sanguinamento maggiore in 133 pazienti, 86 su 1989 trattati con apixaban e 47 su 1972 trattati con aspirina (1,71 vs 0,94 per 100 pazienti-anno; hazard ratio [HR], 1,80; IC al 95%, 1,26-2,57). I tassi di sanguinamento intracranico (0,33 vs 0,40 per 100 pazienti-anno; HR, 0,82; 95% CI, 0,43-1,57) e fatale (0,10% vs 0,16% per 100 pazienti-anno; HR, 0,63; 95% CI, 0,20-1,91) sono risultati simili nei gruppi apixaban e aspirina, mentre il tasso di sanguinamento gastrointestinale è stato più elevato nel gruppo apixaban (0,89% vs 0,40% per 100 pazienti-anno; HR, 2,23; 95% CI, 1,32-3,78). Tra i 133 eventi emorragici maggiori, quelli che si sono verificati in corso di terapia con apixaban avevano meno probabilità di verificarsi in siti critici (27,9% [24 su 86] vs 46,8% [22 su 47]; P = 0,03) inclusi quelli intracranici (18,6% [16 su 86] vs 42,6% [20 su 47]; P = 0,003).
La maggior parte degli eventi emorragici maggiori, inoltre, erano caratterizzati da una riduzione dell’emoglobina maggiore o uguale a 2 g/dL ma non costituivano reali emergenze cliniche. Infine, i fattori associati all’occorrenza delle emorragie maggiori includevano, non sorprendentemente, l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) (HR, 10,25; IC al 95%, 6,57-15,99), la presenza di malattia neoplastiche (HR, 2,87; IC al 95%, 1,49-5,53), la randomizzazione ad apixaban (HR, 1,84; IC al 95%, 1,29-2,63) e l’età (HR, 1,47; IC al 95%, 1,28-1,67, per aumento di 5 anni).
Il dato rilevante di questa sottoanalisi dello studio ARTESIA è l’osservazione che l’aumento dei sanguinamenti maggiori associato all’uso dell’apixaban è in realtà limitato alle sole emorragie gastrointestinali. I sanguinamenti in sede critica, quelli intracranici e, soprattutto, le emorragie fatali sono invece simili nei due gruppi di trattamento. Altro aspetto degno di nota è, inoltre, che la maggior parte dei sanguinamenti maggiori, sia con apixaban che con aspirina, sono caratterizzati da una diminuzione dell’emoglobina ma non rappresentano un’emergenza clinica.
Nell’ARTESIA, nell’analisi intention to treat, con apixaban, rispetto all’aspirina, si sono osservati 31 casi di ictus o embolia sistemica in meno a fronte di 39 eventi emorragici maggiori in più. Il semplice conteggio degli ictus rispetto agli eventi emorragici può pertanto suggerire un effetto complessivo neutro. Tuttavia, gli ictus comportano una perdita permanente di tessuto cerebrale, mentre i sanguinamenti maggiori possono essere reversibili con una guarigione completa.
Le informazioni sui sanguinamenti maggiori forniti dalla presente sottoanalisi possono essere dunque di ausilio nella difficile scelta se anticoagulare o meno un paziente. Scelta clinica che rimane sempre figlia di una valutazione globale del paziente, del suo rischio ischemico e di quello emorragico, nonché delle caratteristiche della sua aritmia e delle sue preferenze personali.
Bibliografia:
- Healey JS, Lopes RD, Granger CB et al for the ARTESIA Investigators*. Apixaban for Stroke Prevention in Subclinical Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2024;390:107-117
- Siegal DM, Sticherling C, Healey JS et al. Major Bleeding With Apixaban vs AspirinA Subanalysis of the ARTESiA Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol 2025;10;(12):1305-1314.
