Una donna di 45 anni, secondagravida di una gravidanza gemellare alla 32° settimana, lamentava da circa un mese dispnea, ingravescente negli ultimi giorni, con contestuale comparsa di edemi declivi. Per una sintomatologia caratterizzata da dolore toracico irradiato posteriormente ed al gomito sinistro accede in Pronto Soccorso dove viene sottoposta ad una consulenza ortopedica che concludeva per un dolore di origine osteo-articolare e con la prescrizione di un antinfiammatorio. La paziente riferiva come fattori di rischio cardiovascolare una pregressa abitudine tabagica e la familiarità per infarto miocardico.
La stessa sintomatologia si ripresentava il giorno successivo, non regrediva dopo l’assunzione di antidolorifici, ma persisteva per tutta la notte associandosi ad ortopnea e vomito. Per tale motivo accedeva nuovamente in Pronto Soccorso dove veniva rilevata una pressione arteriosa di 150/100 mmHg, si faceva quindi diagnosi di ipertensione gestazionale e la paziente veniva ricoverata in ostetricia.
Veniva iniziata una terapia antipertensiva con Metildopa ed un trattamento per la maturazione polmonare fetale con Betametasone. Gli esami ematochimici effettuati all’ingresso in reparto dimostravano un incremento significativo della troponina con conseguente consulenza cardiologica. All’esame obiettivo si rilevavano attività cardiaca regolare ma tachicardica, ipofonesi e rantoli crepitanti alla base di sinistra, edemi di gamba con fovea improntabile bilateralmente. Era inoltre presente oligoanuria da circa 24 ore, ma soprattutto l’ECG mostrava una tachicardia sinusale con 120 bpm, i segni di una necrosi anteriore estesa con sopraslivellamento persistente del tratto ST in sede laterale (Figura 1).
La paziente veniva quindi trasferita presso l’Unità di Terapia Intensiva Cardiologica, dove si effettuava un ecocardiogramma che mostrava un’ipo-acinesia dell’apice e del setto determinante una lieve disfunzione ventricolare sinistra (FE 45%). In considerazione dello stato avanzato della gravidanza e adottando le dovute precauzioni, è stata eseguita una coronarografia che ha mostrato irregolarità parietali nel tratto distale del tronco comune, ma soprattutto la presenza di una stenosi lunga e significativa nel tratto prossimale dell’arteria discendente anteriore con flusso preservato (TIMI 3) a valle; la coronaria destra e l’arteria circonflessa si presentavano indenni da lesioni (Figura 2).
La giovane età, lo stato di gravidanza, l’aspetto angiografico della lesione e l’assenza di ateromasia significativa del restante albero coronarico ci permettevano di fare diagnosi di dissezione coronarica spontanea. Il caso clinico è stato discusso e si è deciso di non trattare la dissezione in quanto il lume residuo era accettabile con un buon flusso distale e soprattutto perché l’impiego di uno stent avrebbe richiesto la duplice terapia antiaggregante con conseguente incremento del rischio emorragico della paziente al momento del parto che era imminente.
Nel sospetto che la dissezione potesse coinvolgere anche la parte più prossimale dell’aorta vista anche la tipologia del dolore che si era irradiato al dorso è stato eseguito anche un ecocardiogramma transesofageo che ha dimostrato un’aorta nei limiti (Figura 3).
In UTIC veniva quindi iniziata una terapia di supporto con nitrati e furosemide. Tuttavia in serata iniziava il travaglio, pertanto su consiglio del ginecologo si interrompeva la terapia con nitrati e si inizia il tractocile con l’obiettivo di posticipare il parto rispetto all’evento infartuale. La paziente mostrava però un peggioramento della dispnea, della tachicardia e dell’oligoanuria, con un quadro franco di edema polmonare acuto, che richiedeva il potenziamento del diuretico e con bicarbonati ev. L’ecocardiogramma evidenziava un ulteriore riduzione della funzione ventricolare sinistra. Visto il quadro di estrema gravità il caso clinico è stato discusso con un team multidisciplinare che ha coinvolto ginecologo, neonatologo e rianimatore e dato il rapido deterioramento delle condizioni di compenso si poneva indicazione ad effettuare un parto cesareo in urgenza, sia per ridurre il sovraccarico di lavoro cardiaco dovuto alla presenza dei due feti, sia per permettere alla paziente di iniziare la terapia ottimale per la disfunzione ventricolare sinistra.
La mattina successiva, dopo la somministrazione di surfactante, si praticava il cesareo. I gemelli non presentavano particolari problematiche, mentre la mamma dopo il parto veniva trasferita intubata in Rianimazione. Il giorno successivo, previa estubazione, veniva nuovamente trasferita presso il nostro reparto in condizioni di relativa stabilità emodinamica, asintomatica per angor e dispnea, con PA 130/80 mmHg e saturazione del 98% con FIO2 del 60%. All’ECG si rilevava ritmo sinusale con FC 105 bpm, segni di necrosi antero-laterale, ed un minimo e persistente sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni laterali. L’ecocardiogramma documentava un’acinesia anteroapicale, con una FE 38% ed una lieve insufficienza mitralica e tricuspidalica.
Si è quindi intrapresa terapia con acido acetil-salicilico e terapia ottimale per lo scompenso cardiaco con ace inibitori, beta-bloccanti, diuretici. Si è assistito ad un progressivo miglioramento del quadro di compenso emodinamico, non si sono rilevate aritmie maggiori al monitoraggio elettrocardiografico continuo. Alla dimissione si registrava un ulteriore recupero della FE (42%).
La paziente è ancora attualmente seguita presso il nostro ambulatorio dello scompenso cardiaco. L’ultimo ecocardiogramma ha mostrato una FE del 50%. I gemelli hanno compiuto due anni ed in questi mesi la mamma si è mantenuta asintomatica senza ulteriori ospedalizzazioni per recidive di scompenso cardiaco.