Il Finerenone è un nuovo antagonista selettivo dei recettori mineralcorticoidi non steroideo che presenta, almeno nei modelli preclinici, un più potente effetto antinfiammatorio ed antifibrotico rispetto agli  antagonisti selettivi steroidei. La molecola ha mostrato la capacità di ridurre il rapporto creatinina/albumina urinaria nei pazienti con insufficienza renale trattati con bloccanti del sistema renina-angiotensina e presenta minori effetti sui livelli ematici di potassio rispetto allo spironolattone. Infine, non essendo steroideo, non presenta gli effetti collaterali tipici degli altri inibitori dei mineralcorticoidi (spironolattone, eplerenone) quali, ad esempio, la ginecomastia.

Al recente congresso dell’American College of Cardiology (1) sono stati presentati i risultati del trial FIDELIO-DKD, già in parte pubblicati sul numero del 3 dicembre 2020 del New England Journal of Medicine (2). Lo studio ha randomizzato, in 913 centri di 48 diversi paesi, 5.734 pazienti con diabete tipo 2 e malattia renale cronica. L’uso del Finerenone al dosaggio di 20 mg (in pazienti con FGR > 60 ml/min) o 10 mg (se GFR < 60 ml/min) ha mostrato una riduzione relativa del 18%, statisticamente significativa, dell’end point primario, costituito dalla combinazione di: insufficienza renale, riduzione di almeno il 40% della GFR rispetto al basale, morte renale. Il farmaco ha ridotto significativamente, calo relativo del 14%,  anche l’end point secondario, dato dalla combinazione di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, stroke non fatale ed ospedalizzazione per scompenso.

Lo studio ha però mostrato anche che il Finerenone induceva una significativa riduzione relativa dell’insorgenza di fibrillazione atriale (FA), considerata come end point esploratorio prespecificato. Il rischio dell’aritmia, infatti, era ridotto del 29% rispetto al placebo, dal 4,5% al 3,2%, con una riduzione assoluta dell’1,3% nell’arco dei due anni e mezzo di follow up. L’effetto del finerenone sulla FA era indipendente da età, sesso, razza, indice di massa corporea, livello di funzione renale, valori basali di pressione, potassio e emoglobina glicata e dalla terapia antidiabetica in atto.

La riduzione della comparsa di FA, sebbene statisticamente significativa, appare modesta in termini assoluti ma può comunque avere la sua rilevanza clinica, specie in sottopopolazioni selezionate. Il meccanismo responsabile di tale effetto antiaritmico non è al momento chiaro ma potrebbe derivare dagli effetti favorevoli indotti dal farmaco sul rimodellamento cardiaco o dalle sue proprietà entinfiammatorie ed antifibrotiche.

Una conferma del possibile ruolo del Finerenone nel trattamento della fibrillazione atriale potrebbe presto arrivare dai risultati di due altri studi in corso: il FIGARO-DKD Trial, che arruola pazienti simili al FIDELIO ma con minore gravità della malattia renale, e il FINEARTS-HF Trial che valuta l’azione della molecola in pazienti con scompenso cardiaco e frazione d’eiezione inferiore al 40%.

Bibliografia

• Filippatos G, Bakris GL, Pitt B et al. Finerenone Reduces Onset of Atrial Fibrillation in Patients with Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. J Am Coll Cardiol. May 17, 2021. Epublished DOI: 10.1016/j.jacc.2021.04.079
• Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes George L. Bakris, M.D., Rajiv Agarwal, M.D., Stefan D. Anker, M.D., Ph.D., Bertram Pitt, M.D., Luis M. Ruilope, M.D., Peter Rossing, M.D., Peter Kolkhof, Ph.D., Christina Nowack, M.D., Patrick Schloemer, Ph.D., Amer Joseph, M.B., B.S., and Gerasimos Filippatos, M.D., for the FIDELIO-DKD Investigators*n engl j med 383;23 nejm.org December 3, 2020