Una donna di 41 anni, normotesa, non diabetica né fumatrice accede al PS del nostro nosocomio per dolore toracico prolungato e persistente, non correlato con lo sforzo fisico ma accentuato dalla posizione supina. La paziente non assumeva alcuna terapia in cronico a domicilio e, fatta eccezione per un intervento di chiusura percutanea di forame ovale pervio con Amplatzer ASD occluder (ASO) a cui si era sottoposta due anni prima, dall’anamnesi non emergevano altri precedenti, cardiologici e non, degni di nota. L’elettrocardiogramma a 12 derivazioni eseguito in PS non mostrava significative alterazioni della ripolarizzazione ventricolare, mentre l’ecocardiogramma transtoracico evidenziava un versamento pericardico di moderata entità, non tamponante, e di possibile natura ematica.
La paziente è stata pertanto ricoverata presso la nostra Divisione per ulteriori accertamenti. Dai risultati degli esami ematochimici è emersa un lieve anemia (Hb 10.5 g/dL) e un lieve incremento dei valori di proteina C reattiva (50 mmol/L); i restanti esami risultavano sostanzialmente normali, compresi il dosaggio dei marcatori tumorali, i test sierologici per i virus cardiotropi e le emocolture.
Al fine di escludere la presenza di una patologia tumorale quale possibile causa del versamento pericardico di verosimile natura ematica, abbiamo deciso di sottoporre la paziente a scintigrafia total body con PET-TC tomografia a emissione di positroni con fluoro-18-fluorodeossiglucosio (18F-FDG-PET) + TAC total body. L’esame ha rilevato un’intesa e anomala captazione del tracciate (il fluoro-18-fluorodeossiglucosio) a livello del versante sinistro del setto interatriale, compatibile con la presenza di un anomala attività metabolica/infiammatoria (Figura 1).
La successiva indagine con ecocardiogramma transesofageo che ha evidenziato la presenza di un massa delle dimensioni di 6-8 mm, mobile, adesa al versante atriale dell’ASO, compatibile con endocardite infettiva (Figura 2).
È stato pertanto iniziato trattamento antibiotico empirico con Sulfamicillina, Levofloxacina e Rifampicina per via endovenosa per 3 settimane. Al successivi controlli con ecocardiogramma transtoracico è stata osservata la progressiva riduzione dell’entità del versamento pericardico. Si è inoltre osservata la normalizzazione dei livelli plasmatici di proteina C reattiva e la scomparsa dell’anemia. Su consiglio del collega infettivologo la terapia antibiotica è stata proseguita anche a domicilio con Levofloxacina e Rifampicina per via orale per altre 6 settimane. Il controllo 18-F-FDG-PET al 3° mese di follow-up ha mostrato una riduzione dell’attività metabolica nel sito di infezione che corrispondeva a una riduzione della dimensione della vegetazione osservata al successivo controllo con ecocardiogramma transesofageo. Entrambi gli esami ripetuti al 6° mese di follow-up hanno evidenziato la completa risoluzione dell’endocardite infettiva.
DISCUSSIONE
L’imaging nucleare molecolare può essere un valido strumento diagnostico aggiuntivo nei pazienti affetti da endocardite infettiva, in particolare per confermare o escludere la diagnosi in quei casi che presentano dubbi diagnostici e sono classificati come ‘Endocarditi infettive possibili’ secondo i criteri di Duke. Lo sviluppo di tomografi ibridi consente ad oggi di combinare le informazioni molecolari fornite dalla SPECT (single-photon emission computed tomography) o dalla PET (positron emission tomography) con quelle anatomiche fornite dalla TAC ottenendo una accurata localizzazione anatomica delle lesioni scintigraficamente attive. La SPECT-TC viene utilizzata per visualizzare l’accumulo, nell’area di sospetta infezione, di leucociti autologhi prelevati dal paziente, premarcati “in vitro” e re-iniettati nel paziente. La PET-TC si basa invece sull’utilizzo di fluorodesossiglucosio marcato con un isotopo emittente positroni (18F-FDG) che, una volta iniettato viene attivamente estratto dalle cellule ad elevata attività metabolica glucidica come quelle presenti nelle zone di infezione (leucociti, monociti, macrofagi e linfociti T CD4+). Esistono relativi vantaggi e svantaggi di ciascuna delle due metodiche. La PET-TC con 18F-FDG ha il vantaggio di una più semplice esecuzione, di un tempo di acquisizione più breve, di una maggiore risoluzione spaziale e di una più elevata sensibilità. Essa tuttavia non può discriminare tra processi infiammatori ed infettivi. Ad esempio, nei pazienti sottoposti a recente sostituzione valvolare e con sospetta endocardite protesica la reazione infiammatoria post-chirurgica nei primi due mesi può causare falsi positivi. Inoltre ha il limite della fisiologica captazione del tracciante in tessuti ad elevata attività metabolica glucidica.
La SPECT-TC con leucociti marcati offre una maggiore specificità per la detenzione di endocardite infettiva e di foci infettivi a distanza. Tuttavia la marcatura in vitro di leucociti autologhi richiede specifiche attrezzature, tempo e manipolazione dei prelievi ematici.
Pur non essendo disponibili dati sufficienti per raccomandare tale approccio, le ultime linee guida ESC per la diagnosi e il trattamento dell’endocardite infettiva, annoverano le metodiche nucleari, ed in particolare la PET-TC, anche quale possibile strumento per il monitoraggio della risposta al trattamento antimicrobico.