Qual è la durata corretta della doppia terapia antiaggregante dopo angioplastica percutanea (PCI) con impianto di stent medicati (DES) in pazienti con infarto miocardico acuto?
Se è ormai assodato che l’avvento dei DES ha ridotto il rischio di restenosi, è anche vero che la prima generazione, avendo mostrato aumentata incidenza di trombosi, aveva reso necessario il prolungamento della doppia terapia antiaggregante (DAPT), soprattutto in pazienti con infarto (per via dell’intrinseca maggiore attivazione piastrinica in questo senario)[1].
Il trial TARGET FIRST [2] ha arruolato 2246 pazienti con diagnosi di STEMI o NSTEMI ricevevano completa rivascolarizzazione immediata o entro 7 giorni utilizzando la stessa tipologia di DES di nuova generazione (riducendo quindi fattori confondenti). Venivano esclusi pazienti ad alto rischio emorragico e alto rischio ischemico. Dopo 30 giorni di DAPT, esclusi sanguinamenti o eventi ischemici, i pazienti venivano randomizzati a ricevere inibitori P2Y12 in monoterapia o continuare la DAPT per ulteriori 12 mesi. L’incidenza dell’outcome primario (composito di morte per ogni causa, infarto miocardico, trombosi di stent, ictus o sanguinamento maggiore) è risultata uguale nei due gruppi 2.1% nel gruppo che faceva la monoterapia e 2.2% nel gruppo DAPT (differenza, −0.09 punto percentuale; 95% IC, −1.39 to 1.20; P = 0.02 di non inferiorità). Sanguinamenti BARC tipo 2, 3, 5 si sono riscontrati nel 2.6% dei pazienti nel gruppo monoterapia contro il 5.6% dei pazienti del gruppo DAPT. (HR, 0.46; 95% IC, 0.29 to 0.75; P = 0.002 di superiorità). Incidenza di trombosi di stent uguale nei due gruppi.
In pazienti con infarto che ricevono DAPT per un mese per poi continuare con P2Y12 inibitori in monoterapia (nel trial venivano consigliati prasugrel o ticagrelor ma non erano esclusi pazienti in terapia con clopidogrel) non hanno mostrato un aumento dell’incidenza di eventi ischemici cardiovascolari e cerebrovascolari, dimostrando invece una ridotta incidenza di sanguinamenti.
Quali differenza di questo con i precedenti trials?
Nello STOPDAPT-2 ACS trial [3] non si era dimostrata la non inferiorità della sospensione precoce della DAP. In realtà la popolazione in esame era diversa: i pazienti non ricevevano necessariamente rivascolarizzazione completa, gli eventi ischemici potevano quindi essere correlati a vasi non rivascolarizzati piuttosto che al fallimento dell’angioplastica sul vaso culprit. I risultati del TARGET first devono essere contestualizzati in una popolazione specifica con basso rischio ischemico, che ha ricevuto rivascolarizzazione completa, questo ha infatti permesso la valutazione del bilanciamento tra evento ischemico ed emorragico evitando fattori confondenti.
Come si traduce nella pratica clinica quotidiana?
Pazienti con infarto miocardico acuto, che ricevono trattamento percutaneo con DES di nuova generazione (rivascolarizzazione completa) e che risultano a basso rischio ischemico (PCI complessa, trattamento del TC, occlusioni croniche, stent > 80 mm, calcificazione severa) ma con alto rischio emorragico, potrebbero beneficiare dalla riduzione della DAPT ad un mese soltanto, per poi continuare con potenti inibitori del P2Y12 in monoterapia, senza inficiare sul rischio ischemico e di trombosi di stent.
Bibliografia:
[1] Byrne RA, et al. 2023 ESC guidelines for the manage ment of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023; 44: 3720-826
[2] Tarantini G, et al. Early Discontinuation of Aspirin after PCI in Low-Risk Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2025 Aug 31. doi: 10.1056/NEJMoa2508808. Epub ahead of print. PMID: 40888726.
[3] Watanabe H, et al. Comparison of clopidogrel monotherapy after 1 to 2 months of dual antiplatelet therapy with 12 months of dual antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndrome: the STOPDAPT-2 ACS randomized clinical trial. JAMA Car diol 2022; 7: 407-17.