La trombosi valvolare protesica è una delle complicanze più gravi dell’intervento di sostituzione valvolare cardiaca protesica.1-2 Sebbene la principale forza motrice per la generazione della trombosi valvolare sia l’anticoagulazione subottimale, il processo fisiopatologico sottostante è complesso; oltre ai fattori predisponenti convenzionali, sono state validate anche numerose cause misconosciute.3 Tuttavia, qualunque sia la causa, tale fenomeno, soprattutto in caso di ostruzione emodinamica, richiede un trattamento tempestivo.
Le 2 principali opzioni terapeutiche per la trombosi valvolare ostruttiva includono la terapia trombolitica (TT) e la chirurgia.4 A causa della scarsità di dati raccolti prospetticamente e dell’assenza di studi clinici randomizzati, il trattamento ottimale rimane controverso. Il reintervento è ancora frequentemente eseguito, come raccomandano le principali linee guida riguardo la gestione dei pazienti con trombosi ostruttiva delle sezioni sinistre; tuttavia, i tassi di mortalità riportati raggiungono il 18%, sebbene varino tra i paesi sviluppati e quelli con risorse limitate.5
Negli ultimi 20 anni, la TT è diventata un’alternativa alla chirurgia come terapia di prima linea nei pazienti con trombosi delle valvole meccaniche. La letteratura scientifica riguardante la gestione della trombosi valvolare, ha dimostrato come l’infusione lenta (6 ore) /ultralenta (25 ore) a basso dosaggio (25 mg) di attivatore del plasminogeno tissutale (t-PA) sia efficace e sicura.6-7 In un’analisi condotta da Ozkan et al il successo complessivo della terapia trombolitica è stato del 90,4% dei pazienti arruolati, sottolineando l’elevata efficacia della procedura terapeutica, pur restando un’analisi osservazionale.8
Lo studio appena pubblicato da Ganesan Karthikeyan et al sull’EHJ, rappresenta la prima esperienza randomizzata, in cieco, di confronto tra la chirurgia eseguita in urgenza e la TT eseguita con t-PA a basso dosaggio ed infusione lenta in pazienti con trombosi valvolare sintomatica del cuore sinistro.9 L’endpoint primario era rappresentato dalla risposta clinica completa, definita come dimissione dall’ospedale con funzionalità valvolare completamente ripristinata, senza complicanze maggiori. L’esito primario di sicurezza è stato invece rappresentato da un composito di decesso, ictus non fatale, emorragia maggiore non fatale o embolia sistemica alla dimissione.
Con un periodo di follow-up a 6 anni, 79 pazienti sono stati randomizzati a intervento chirurgico d’urgenza (n = 39) o TT (n = 40). I pazienti presentavano più frequentemente una degenerazione trombotica a carico della protesi mitralica (72%), con il 43% in classe III/IV della New York Heart Association. Dei 32 pazienti sottoposti a intervento chirurgico, 17 (53%) sono stati sottoposti alla procedura entro 48 ore. Nella popolazione intention-to-treat, l’endpoint primario non è risultato significativamente diverso tra i due bracci (odds ratio [OR] 1,22, intervallo di confidenza al 95% [CI] 0,46-3,19; P = 0,689). Tuttavia, l’endpoint composito di sicurezza si è verificato più spesso con la chirurgia (OR 5,14, IC 95% 1,28-20,5; P = 0,021), a causa della differenza nei decessi (7/39 vs 1/40; P = 0,035). Il 25% dei pazienti sottoposti a TT (10/40) presentava una disfunzione valvolare residua.
Tale studio randomizzato dimostra come la terapia trombolitica si presenta essere efficace tale da dover essere considerata come opzione terapeutica di prima linea nei pazienti con degenerazione valvolare trombotica sintomatica: la chirurgia eseguita in urgenza è frequentemente associata ad un rischio maggiore di complicanze, incluso il decesso, sebbene la TT sia più spesso associata ad una residua disfunzione valvolare.
Bibliografia:
1. Ozkan M., Kaymaz C., Kirma C., et al. “Intravenous thrombolytic treatment of mechanical prosthetic valve thrombosis: a study using serial transesophageal echocardiography”. J Am Coll Cardiol 2000;35:1881-1889.
2. Özkan M., Gündüz S., Biteker M., et al. “Comparison of different TEE-guided thrombolytic regimens for prosthetic valve thrombosis: the TROIA trial”. J Am Coll Cardiol Img 2013;6:206-216.
3. Özkan M., Gündüz S., Gürsoy O.M., et al. “Ultraslow thrombolytic therapy: a novel strategy in the management of prosthetic mechanical valve thrombosis and the predictors of outcome: the ultra-slow PROMETEE trial”. Am Heart J 2015;170:409-418.
4. Keuleers S., Herijgers P., Herregods M.C., et al. “Comparison of thrombolysis versus surgery as a first line therapy for prosthetic heart valve thrombosis”. Am J Cardiol 2011;107:275-279.
5. Gündüz S., Kalçık M., Gürsoy M.O., et al. “Diagnosis, treatment & management of prosthetic valve thrombosis: the key considerations”. Expert Rev Med Devices 2020;17:209-221.
6. Baumgartner H., Falk V., Bax J.J., et al. “2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease: the task force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)”. Eur Heart J 2017;38:2739-2791.
7. Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O., et al. “2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines”. J Am Coll Cardiol 2021;77:4: e25-e197.
8. Özkan, M, Gündüz, S, Güner, A. et al. Thrombolysis or Surgery in Patients With Obstructive Mechanical Valve Thrombosis: The Multicenter HATTUSHA Study. JACC. 2022 Mar, 79 (10) 977–989.
9. Ganesan Karthikeyan, Palleti Rajashekar, Niveditha Devasenapathy, Shyamashree Biswas, Bharathraj Kidambi, Aayush Singal, Mohsin Raj Mantoo, Manoj Soni, Gaurav Purohit, Milind P Hote, Sandeep Singh, Devagourou Velayoudam, Urgent surgery vs fibrinolytic therapy for left-sided prosthetic valve thrombosis: a randomized trial, European Heart Journal, 2025; ehaf391