Background: Le complicanze dell’infarto miocardico acuto sono classicamente suddivise in complicanze meccaniche (insufficienza sistolica acuta, rottura di cuore, disfunzione dei muscoli papillari) e complicanze elettriche.

Tra queste ultime distinguiamo le più frequentemente descritte aritmie ipercinetiche (tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare), ma anche i disturbi di conduzione che, se non interpretati come indicatori di instabilità elettrica ed emodinamica, possono esporre il paziente a rischio di morte cardiaca improvvisa.

Caso clinico: Un paziente di 60 anni giunge all’attenzione del suo medico curante per un singolo episodio di dolore toracico associato a sudorazione algida e presincope. Al momento della visita il paziente era asintomatico, anamnesi negativa per malattie degne di nota, esame obiettivo nei limiti.

Il medico di medicina generale eseguiva un ECG a 12 derivazioni che mostrava: ritmo sinusale FC 75 bpm, conduzione AV nei limiti, emiblocco anteriore sinistro, blocco di branca destro, non alterazioni specifiche ST-T (Figura 1). Il reperto elettrocardiografico, veniva confrontato con un ECG di qualche anno prima e che risultava completamente diverso (Figura 2).

Il paziente veniva quindi indirizzato in pronto soccorso dove l’ECG registrato all’ingresso mostrava ritmo sinusale FC 75 bpm, blocco di branca sinistro (Figura 3):

Prendendo in considerazione gli elettrocardiogrammi portati in visione dal paziente è stato diagnosticato un blocco trifascicolare. Il paziente veniva monitorizzato in codice rosso e veniva registrata la seguente telemetria che mostrava episodi di blocco atrioventricolare avanzato associato a presincope (Figura 4).

Veniva quindi somministrata isoprenalina in infusione endovenosa e veniva applicato pacing transcutaneo.

Nel frattempo si eseguiva un ecococardiogramma transtoracico che mostrava acinesia del setto interventricolare anteriore e della parete anteriore del ventricolo sinistro. Le analisi di laboratorio mostravano troponina hs notevolmente elevata pari a 4,1 mcg/L (cut off 0,014 mcg/L).

Il paziente è stato immediatamente trasportato in sala di emodinamica, si posizionava il pacemaker temporaneo e si eseguiva coronarografia che mostrava occlusione completa dell’arteria discendente anteriore al tratto prossimale poco dopo l’origine con il primo ramo diagonale appena visibile e una stenosi significativa al tratto prossimale del I ramo marginale ottuso (Figura 5 panel A e B).

Veniva quindi eseguita angioplastica coronarica con impianto di due stent medicati al tratto prossimale della discendente anteriore (Figura 5 panel C e D). Successivamente, veniva trattata anche la lesione sul I ramo marginale ottuso con impianto di uno stent medicato. Il paziente è stato monitorizzato in UTIC per 48 ore dal completamento della rivascolarizzazione coronarica e non sono state registrate ulteriori aritmie ipocinetiche. La degenza proseguiva in assenza di complicanze ed il paziente è stato avviato alla dimissione in settima giornata. L’ECG alla dimissione è mostrato in Figura 6.

Conclusioni: Il blocco trifascicolare rappresenta una significativa e pericolosa alterazione elettrica ed emodinamica che dovrebbe essere considerata a tutti gli effetti un equivalente ischemico, soprattutto in presenza di sintomi di allarme. L’immediato riconoscimento di questa problematica da parte del medico di pronto soccorso e del cardiologo è un punto cruciale al fine di indirizzare il paziente all’iter diagnostico-terapeutico più appropriato.

Bibliografia:

1. The Concept of Trifascicular lntraventricular Conduction: Historical Aspects and Influence on Contemporary Cardiology. HERMAN N. UHLEY, March 1979 The American Journal of CARDIOLOGY Volume 43 643.
2. The Clinical Significance of Bundle Branch Block Complicating Acute Myocardial Infarction, MICHAEL C. HINDMAN et al. CIRCULATION, VOL 58, No 4, OCTOBER 1978
3. lntraventricular trifascicular blocks. The syndrome of right bundle branch block with intermittent left anterior and posterior hemiblock, Mauricio B. Rosenbaum er al. Am Heart Journal,1969, Vol 78, n°3, pp 306-317
4. Intraventricular trifascicular blocks. Review of the literature and classification. Mauricio B. osenbaum er al. Am Heart Journal, 1969, Vol 78, n°4, pp 450-459.
5. Left Bundle Branch Block: A Continuously Evolving Concept. NANCY C. FLOWERS. JACC vol 9 n° 3, 1987, pp684-97.
6. The Clinical Significance of Bundle Branch Block Complicating Acute Myocardial Infarction. MICHAEL C. HINDMAN et al. Circ. n° 4, oct 1978, pp 679-688.
7. New Onset Right Bundle Branch Block In Acute Coronary Syndrome and High-Grade Stenosis: A Case Series. Shakil Shaikh et al. Scifed J Cardiol. 2019 ; 3(1).
8. Prognostic impact of bundle branch block after acute coronary syndrome. Does it matter if it is left of right? Ana Teresa Timóteo et al. IJC Heart & Vasculature 22 (2019) 31–34.