La congestione caratterizza lo scompenso cardiaco acuto (AHF) e si associa a prognosi sfavorevole.

Evidenze di letteratura documentano come le terapie di decongestione potenziate, ovvero l’aggiunta di un secondo diuretico di classe diversa al diuretico dell’ansa e/o il ricorso all’ultrafiltrazione, rappresentano una strategia di trattamento efficace nel breve termine; tuttavia è controversa la loro efficacia sui sintomi e su end point hard come reospedalizzazione e mortalità.

Studi recenti sottolineano come la resistenza ai diuretici rappresenta un problema clinico rilevante in alcuni pazienti con AHF ed è responsabile del mancato raggiungimento di condizioni ottimali di compenso alla dimissione.

L’ultimo numero di JACC pubblica un’ interessante review sull’efficacia di diverse strategie di decongestione potenziate nei pazienti con scompenso cardiaco acuto (AHF) in cui  si analizzano i risultati di trial datati come l’EVEREST ed il PROTECT  rispettivamente con tolvaptan e riofillina in aggiunta al diuretico dell’ansa e dei più recenti ADVOR e CLOROTIC rispettivamente con acetazolamide e idroclorotiazide confrontandoli con i risultati di TRIAL, come il PINONEER HF, EMPULSE AHF, SOLOIST-WHF, STRONG HF, in cui è stato studiato l’ utilizzo in acuto della modulazione neuro-ormonale, mediante implementazione e titolazione precoce di terapie (fortemente raccomandate dalle linee guida) quali beta bloccanti, ACE-I/sartani/ARNI, antagonisti dell’aldosterone e gliflozine.

Nello specifico gli autori hanno confrontato due strategie terapeutiche nello scompenso cardiaco acuto: una basata su un potenziamento della terapia diuretica in aggiunta al diuretico dell’ansa e una caratterizzata dall’implementazione rapida e precoce nel corso dell’ospedalizzazione della modulazione neuro-ormonale.

Di seguito si elencano i principali risultati che si possono riassumere in tre punti principali in risposta a tre domande specifiche.

1)Quali sono le principali differenze tra le terapie di decongestione potenziate e l’uptitration delle terapie mediche suggerite dalle linee guida nei pazienti con AHF?

Le principali differenze tra le terapie di decongestione potenziate (enhanced decongestion) e l’uptitration delle terapie mediche raccomandate dalle linee guida (GDMT Uptitration) per i pazienti con Insufficienza Cardiaca Acuta (AHF) possono essere riassunte come segue:

1.   Effetto sulla Congestione:

•  L’uptitration delle GDMT produce una diminuzione persistente della congestione senza attivazione neuroormonale, portando a una migliore qualità della vita e migliori risultati a breve, medio e lungo termine.

•  La terapia di decongestione potenziata migliora la congestione solo a breve termine e porta a un’attivazione neuroormonale senza influenzare la qualità della vita e gli end point hard.

2.   Effetti collaterali:

•  L’uptitration delle GDMT può portare a variazioni della pressione sanguigna, del potassio e della funzione renale (eGFR), ma in modo gestibile.

•  La terapia di decongestione potenziata è associata a effetti collaterali più marcati riguardanti elettroliti, aumento della creatinina e diminuzione della pressione sanguigna.

3.   Impatto sui Risultati Post-Dimissione:

•  Le strategie di uptitration delle GDMT sono associate a miglioramenti nei sintomi dei pazienti e a una riduzione del rischio di reospedalizzazione o morte.

•  La terapia di decongestione potenziata, al contrario, mostra una tendenza verso un aumento di eventi avversi dopo la dimissione.

2)Come possono essere gestiti gli effetti avversi delle terapie di decongestione potenziate nei pazienti con scompenso cardiaco acuto?

Le strategie di terapia di decongestione potenziata nei pazienti con scompenso cardiaco acuto (AHF) possono portare a effetti avversi, tra cui anomalie elettrolitiche, peggioramento della funzione renale (WRF) e diminuzioni della pressione arteriosa, che possono ritardare e prevenire l’implementazione della terapia medica raccomandata dalle linee guida. Le strategie di trattamento potrebbero essere:

1.   Riconsiderazione della Strategia di Terapia di Decongestione Potenziata: La strategia potrebbe essere riservata ai pazienti che non possono essere decongestionati con agenti diuretici dell’ansa in cui non è tollerata o è stata già titolata la terapia con antagonisti dei recettori mineralcorticoidi (MRA), ARNI e SGLT2i.

2.   Inizio Precoce e rapida titolazione delle GDMT: L’inizio precoce e la rapida titolazione delle GDMT determinano una diminuzione persistente della congestione senza attivazione neuroormonale, portando a miglioramento dei sintomi e degli esiti a lungo termine, riducendo la mortalità e/o i ricoveri per scompenso cardiaco (HFH).

3.   Monitoraggio dei Parametri Rilevanti: Una stretta sorveglianza dei livelli elettrolitici, della funzione renale e della pressione arteriosa potrebbe essere d’aiuto per mitigare e gestire rapidamente gli effetti collaterali associati alle strategie di decongestione potenziata.

4.   Importanza delle misure non farmacologiche: è importante la presa in carico immediata del paziente nel post dimissione, incluso il sostegno non farmacologico ed educativo su dieta e stili di vita (terapia educazionale).

La decisione su quale terapia o combinazione di terapie da utilizzare dovrebbe essere presa su base individuale, considerando non solo le raccomandazioni delle linee guida ma anche il profilo di rischio del paziente e la presenza di comorbilità non cardiache (NCCs).

Quali sono le principali implicazioni cliniche?

I risultati dei principali TRIAL analizzati suggeriscono che le strategie di decongestione potenziata in pazienti con insufficienza cardiaca acuta (AHF) potrebbero non essere efficaci nel migliorare gli esiti a lungo termine, portando a diverse implicazioni cliniche importanti. Queste implicazioni includono:

1.   Valutazione delle Strategie di Trattamento: È essenziale rivalutare l’approccio standard alla gestione della decongestione nello scompenso cardiaco acuto con strategie moderne in linea con i recenti dati di letteratura.

2.   Uso Limitato della Decongestione Potenziata: La decongestione potenziata dovrebbe essere riservata solo ai pazienti con resistenza alla terapia diuretica classica che non tollerano la terapia di modulazione neuro-ormonale o in cui questa è stata già titolata (pazienti in stadi più avanzati di malattia).

3.   Importanza dell’Uptitration della GDMT: La rapida implementazione e successiva titolazione, già nel corso del ricovero, della terapia medica raccomandata dalle linee guida (GDMT) per AHF è prioritaria. Questa strategia si associa a una riduzione dell’attivazione neuroormonale e a una diminuzione della mortalità a lungo termine e/o del rischio di ricovero per insufficienza cardiaca; per questo sono necessari modelli organizzativi da adattare al contesto assistenziale, evitando i potenziali ostacoli presentati da una decongestione aggressiva.

4.   Comprensione del Ruolo dell’Infiammazione: Alcuni studi suggeriscono che la congestione, in particolare la congestione polmonare, sembrerebbe legata a cambiamenti nella clearance dell’acqua attraverso le membrane basali endoteliali causate dall’attivazione infiammatoria. È necessario comprendere meglio i meccanismi alla base della congestione nello scompenso cardiaco acuto, piuttosto che concentrarsi esclusivamente sulla gestione dei sintomi.

Conclusioni

La congestione è identificata come un segno predominante dell’AHF; si associa a sintomi come la dispnea e ad eventi avversi, inclusi ricoveri ripetuti e morte. Nonostante l’uso di agenti diuretici e device per ridurre la congestione, questi interventi non hanno portato a miglioramenti significativi dei sintomi dei pazienti, della qualità della vita, o alla riduzione delle reospedalizzazioni precoci e dei decessi.

Dati recenti di letteratura evidenziano come la modulazione neuro-ormonale farmacologica dopo un ricovero per AHF determini a una decongestione maggiore e più duratura, con impatto positivo sui sintomi, sulla qualità della vita e su end point hard.

Le terapie di decongestione potenziate dovrebbero essere riservate ai pazienti resistenti o in stadi di malattia più avanzata (pazienti “advanced”).

Bibliografia

1. Gad Cotter, Beth Davison, Ovidiu Chioncel.Enhanced Decongestive Therapy in Patients With Acute Heart Failure.J Am Coll Cardiol 2024;83:1243–1252