C’è una differente risposta del ventricolo sinistro, in termini di rimodellamento, tra uomo e donna affetti da insufficienza aortica?

Nel rigurgito aortico cronico (IA), la dilatazione del ventricolo sinistro (VS) è un parametro prognostico fondamentale, permettendo la stratificazione del rischio e la decisione per il timing all’intervento di sostituzione valvolare. Le linee guida attuali utilizzano il diametro telesistolico indicizzato (LVESDi) ed il volume telesistolico indicizzato del ventricolo sinistro (LVESVi), senza prendere in considerazione il sesso [1, 2] L’obiettivo dello studio di Santi et al [3] era determinare le differenze tra sesso maschile e femminile in termine di influenza dell’ IA sul rimodellamento cardiaco.

Lo studio è un’analisi retrospettiva di 808 pazienti con AR cronico severo o moderato‑severo (età media 56 ± 19 anni). La popolazione include 488 uomini (60%) e 320 donne (40%). Follow up mediano è stato di 7 anni e 323 pazienti (40%) sono stati sottoposti a sostituzione valvolare aortica. Il trial escludeva pazienti sintomatici, con IA acuta, affetti da altre valvulopatie significative o sottoposti a chirurgia pregressa.  Il diametro telesistolico medio indicizzato non è risultato differente nei due sessi (donne:20[5]mm/m2 vs uomini:20[4]mm/m2;P=0.77), mentre gli uomini avevano un volume telesistolico medio indicizzato maggiore (39[16]mL/m2vs31[15]mL/m2;P < .001); questo potrebbe riflettere un overload volumetrico più marcato nell’uomo rispetto alla donna. Durante il follow up in terapia medica ottimizzata 74 pazienti sono  deceduti. La sopravvivenza (aggiustata) a sei anni è risultata più bassa nelle donne (80% vs 89%, p=0.001). Sono stati identificati un  LVESDi ≥ 20 mm/m2 (entrambi i sessi), un LVESVi ≥ 40mL/m2  nelle donne ed un LVESVi ≥ 45mL/m2 per l’uomo come i valori associati ad un aumento della mortalità. Questi dati sono stati confermati all’analisi multivariata. Il volume preoperatorio era l’unico parametro associato alla mortalità, con una significativa interazione del sesso (HR, 1.03; 95% CI, 1.00-1.06; P = .04) infatti la mortalità nei pazienti di sesso femminile non differiva da quelli di sesso maschile dopo l’intervento di sostituzione valvolare (85% donne, 89% uomini, p=0.31).    

Questo ci porta a desumere alcune implicazioni cliniche:

1. Considerare che una soglia di LVESDi > 20 mm/m² potrebbe essere un campanello d’allarme più precoce nelle donne; queste ultime infatti hanno una sopravvivenza peggiore in terapia medica al follow up.
2. Preferire LVESVi all’ LVESDi quando possibile (soglia 40 mL/m² donne, 45 mL/m² uomini).
3. Nell’uomo a parità di valori di LVESDi si riscontra spesso un volume maggiore, è presente quindi un overload nascosto da monitorizzare attentamente.

Importante quindi valutare il paziente ed il grado di rimodellamento ventricolare in modo integrato e personalizzato. Indubbiamente l’approfondimento con metodi di imaging più accurati (come la risonanza magnetica), per valutare il volume esatto del VS e la frazione di rigurgito, è ormai essenziale nella pratica clinica.

Il punto di debolezza più importante dello studio è la natura retrospettiva dell’analisi: servirebbe infatti un trial prospettico randomizzato per capire se effettivamente operare pazienti a soglie specifiche di volume, in un determinato sesso, possa ridurre in maniera significativa la mortalità.

In conclusione lo studio rafforza l’idea che, il sesso risulta essere un elemento importante per interpretare clinicamente il rimodellamento del ventricolo sinistro in pazienti affetti da IA. In futuro, sarà probabilmente necessario definire soglie di volume specifiche per sesso per guidare meglio il timing dell’intervento.

Bibliografia:

[1] Otto CM et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e72-e227. doi: 10.1161/CIR.0000000000000923. Epub 2020 Dec 17.

[2] Fabien Praz, ESC/EACTS Scientific Document Group , 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the task force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, Volume 46, Issue 44, 21 November 2025, Pages 4635–4736

[3] Lopez Santi P, et al. Sex Differences in Left Ventricular Remodeling for Risk Stratification of Patients With Aortic Regurgitation. JAMA Cardiol. 2026 Jan 21:e255249. doi: 10.1001/jamacardio.2025.5249. Epub ahead of print. PMID: 41563740; PMCID: PMC12824844.