Il  trattamento per via percutanea della mitrale si fa largo. Prima le mitral-clip, applicando la tecnica edge to edge riparativa, poi l’impianto di protesi, nel solco già tracciato dalla TAVI.

Posizionare una valvola balloon-expandable Edwards SAPIEN nell’anello valvolare calcifico di un portatore di stenosi aortica è relativamente semplice; l’anello mitralico è altra cosa.  Esistono al momento tre condizioni che permettono di intrervenire con l’impianto protesico mitralico per via percutanea:  la prima riguarda la valvola nativa e consiste nella severa calcificazione dell’anello mitralico (valve-in- Mitral Annular Calcification (ViMAC). Le altre due prevedono pregressi interventi chirurgici; la bioprotesi degenerata (valve-in-valve [ViV]), oppure la presenza di un anello chirurgico mitralico (valve-in-ring [ViR])

Nell’ultimo numero di JACC Cardiovascular Interventions (April 26 2021, Vol. 14 No. 8), Guerrero et al. (1-3) hanno riportato in 3 lavori separati i risultati a 1 anno dei registri ViV, ViR e ViMAC. Affrontano l’impianto nella bioprotesi degenerata (valve-in-valve [ViV]), nell’ anello chirurgico mitralico (valve-in-ring [ViR]) e nella severa calcificazione dell’anello mitralico (valve-in- Mitral Annular Calcification (ViMAC). I tre studi fanno tutti parte del MITRAL (Mitral Implantation of Transcatheter Valves; NCT02370511), uno  studio di fattibilità diretto dalla Mayo Clinic, che ha coinvolto 13 centri statunitensi ed un laboratorio di lettura centralizzata. I tre lavori sono incentrati su tre scenari complessi dell’impianto di valvola mitrale transcatetere.

Lo scopo dei tre studi era di valutare la sicurezza e la fattibilità dell’impianto di valvola transcatetere Edwards SAPIEN XT e SAPIEN 3, già impiegate per il trattamento della stenosi aortica, e di nuovi delivery systems in pazienti sintomatici per malattia severa della valvola mitrale (insufficienza [MR] o stenosi mitralica) e ad alto rischio chirurgico.

Nello specifico, la valvola SAPIEN S3 è stata utilizzata in tutti i pazienti dei gruppi ViV e ViR e nella stragrande maggioranza dei casi ViMAC (93,5%). In tutti i pazienti ViV e ViR si è adottato l’accesso vascolare transfemorale con transettale, mentre nei pazienti con ViMAC si è anche impiegato l’accesso chirurgico transatriale open.

In molti seguiamo con entusiasmo questa nuova frontiera della cardiologia strutturale. Abbiamo l’opportunità di chiedere al Dr Sticchi, che ha commentato in un editoriale (4) i lavori di Guerrero et al, a che punto siamo. Il Dr Alessandro Sticchi,  lavora presso l’Inselspital di Berna, nel centro diretto dal Prof. Stephan Windecker pioniere del trattamento della mitrale.

F.Prati: Il registro MITRAL è di grande interesse. La possibilità di intervenire con tecnica percutanea sulla mitrale rappresenta una grande innovazione in cardiologia. Come sono stati selezionati i pazienti arruolati nel MITRAL?

A.Sticchi: In base all’anatomia valutata dallo studio CT, alle caratteristiche del precedente impianto chirurgico, con particolare attenzione  al rischio di ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro (LVOTO). La percentuale di pazienti che venivano esclusi variava dal 16,6% nella popolazione ViR al 65,9% nel gruppo ViMAC. Questo numero elevato di pazienti esclusi dal trattamento è tuttavia sottostimato nello studio a causa di una prima selezione a monte dei pazienti. E’ pertanto ragionevole pensare che al momento la percentuale  di esclusione nei centri ad alto volume sia più elevata.

F.Prati: Quali sono i dati emersi dai singoli studi? E quali le differenze tra loro (ViV, ViR, ViMAC)?

A.Sticchi: Per le differenze tra i diversi scenari possiamo partire dalle popolazioni arruolate. Compatibilmente con la patologia mitralica, i pazienti con MAC erano più frequentemente donne, avevano una maggiore prevalenza di diabete mellito e di eventi cerebrovascolari in passato. Il gruppo con MAC presentava inoltre una frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) media più elevata, volumi ventricolari più piccoli e un aumento del rischio di LVOTO.

D’altra parte, i pazienti ViR avevano valori di LVEF minori, probabilmente dovuti a insufficienza mitralica secondaria. Anche la fisiopatologia del vizio mitralico differiva tra i gruppi: stenosi della bioprotesi chirurgica più frequente nella popolazione ViV, rigurgito nei pazienti ViR.

F.Prati: Quale è stata la percentuale di successo tecnico ?

A. Sticchi: Variava nei diversi scenari di impianto. Nel braccio ViV, è stato ottenuto il 100% di successo tecnico, una conferma rispetto ai precedenti tassi compresi tra il 90% e il 97%. Il posizionamento della valvola è facilitato dallo stent valvolare chirurgico solitamente radiopaco, riducendo al minimo il rischio di leak paravalvolare. L’aumento di esperienza internazionale ha contribuito agli eccellenti risultati, riducendo i precedenti tassi di eventi avversi che si attestavano al 2-4%.

Nei registri ViR e MAC I tassi di successo scendevano rispettivamente al 66,7% e 74,2%, nonostante l’importante selezione dei pazienti. Nel gruppo ViR, il tasso di successo era inferiore al previsto a causa della necessità di un secondo impianto per via di un poco efficiente posizionamento della valvola nelle prime fasi dello studio (successivamente ottimizzato) con un impianto in atrio nel 20% dei casi e in ventricolo nell’80%.  I pazienti con anelli chirurgici rigidi andrebbero esclusi, a causa del rischio di sottoespansione valvolare e aumento dei gradienti trans-valvolari. Inoltre, metà dei pazienti presentava una insufficienza mitralica residua (grado I e II) nonostante assenza di leak paravalvolare (PVL) severo, e tre pazienti con evidenza di emolisi dovuta a PVL sono stati trattati con riparazione percutanea o terapia conservativa.

Si noti come al follow-up di 30 giorni, il successo della procedura si è mantenuto nel 53,3% dei pazienti, 2 pazienti (6,7%) sono stati ri-sottoposti a intervento e 5 pazienti (16,7%) hanno sviluppato emolisi.

F.Prati: Quali sono state le complicanze più temibili della procedura?

A.Sticchi: La LVOTO è forse la più temuta. Si è verificata nel 9,8% dei pazienti trattati con ViMAC ed ha necessitato l’impianto di una seconda valvola nel 3,2% dei pazienti, con un grado di MR residuo > 2 nel 12,9% dei pazienti. La mortalità totale a 30 giorni era del 3,3% nel gruppo ViV, 6,7% nel gruppo ViR e 16,7% nel gruppo ViMAC. Come sappiamo dall’esperienza con la sostituzione transcatetere della valvola aortica, il sito di accesso influisce sugli outcome e così anche nel trattamento a riparazione percutanea della mitrale la mortalità risultava più bassa in presenza di accesso transettale, rispetto a quello trans-atriale.

F.Prati: L’impianto protesico in ViR e ViMAC sembra più complesso rispetto a ViV. Corretto?

A.Sticchi: Si, richiedono anche un maggiore utilizzo della pre e post dilatazione ed un uso aggiuntivo di mezzo di contrasto. La stessa forma non circolare della valvola mitrale nativa e dell’anello complica la pianificazione e l’impianto con il rischio aumentato di embolizzazione del dispositivo e PVL.

Inoltre, la presenza del lembo anteriore durante ViR e ViMAC ( che viene invece rimosso durante l’impianto di bioprotesi) può risultare in complicanze inattese durante l’impianto e ad un aumentato rischio di LVOTO, necessitando un’attenta valutazione pre-procedurale. Nello specifico il rischio di LVOTO può essere ridotto  pianificando passaggi aggiuntivi quali la lacerazione intenzionale percutanea del lembo anteriore e l’ablazione preventiva del setto con alcoolizzazione, in aggiunta ad un’adeguata terapia medica per il controllo della frequenza e il mantenimento del volume circolante.

F.Prati: Il problema del LVOTO è molto rilevante. Quali ulteriori possibilità per risolverlo?

A.Sticchi: La recente introduzione di valvole riposizionabili dedicate per TMVR può aggirare il rischio di LVOTO, escludendo le anatomie più a rischio. Tra i nuovi dispositivi, il sistema TMVR Tendyne (Abbott Vascular, Santa Clara, California) ha ricevuto l’approvazione del marchio CE per il trattamento di pazienti con MR significativa non idonei per la chirurgia o la riparazione transcatetere della valvola mitrale. Il sistema è costituito da una bioprotesi della valvola mitrale dedicata riposizionabile e recuperabile montata in un telaio di stent a forma di D con un cavo fissato all’apice ventricolare sinistro. Lo studio di fattibilità iniziale globale di Tendyne ha osservato LVOTO in 1 dei primi 41 pazienti, a causa del movimento sistolico anteriore del lembo anteriore mitralico. La valvola è stata recuperata senza ulteriori incidenti e non si è verificato alcun LVOTO nei successivi 51 pazienti. Un rapporto preliminare dello studio Tendyne MAC su 11 pazienti altamente selezionati ha riportato un successo tecnico del 100% in assenza di mortalità procedurale, LVOTO, embolizzazione del dispositivo, errato posizionamento o conversione chirurgica della procedura.

F.Prati: Il tema della terapia antitrombotica post impianto di device sta assumendo sempre maggiore rilevanza. Quali sono le evidenze sulla valvola mitrale?

A.Sticchi: Sicuramente questo è un argomento che avrà ampio spazio in futuro. Le attuali linee guida americane ed europee raccomandano l’anticoagulazione orale utilizzando un antagonista della vitamina K per i primi 3 mesi dopo l’impianto della valvola mitrale (Classe 2a, Livello di evidenza B).

In questo panorama rappresenta una novità il recente studio RIVER (Rivaroxaban for Valvular Heart Disease and Atrial Fibrillation Trial) che ha confrontato rivaroxaban (20 mg una volta al giorno) e un antagonista della vitamina K (warfarin; INR 2-3) in pazienti con storia di fibrillazione atriale ed impianto di bioprotesi chirurgia in posizione mitralica. Lo studio ha dimostrato la non inferiorità del rivaroxaban per un endpoint composito di morte ed eventi cardiovascolari maggiori a 1 anno, aprendo la strada all’uso di agenti anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K in questa popolazione.

Oltre che l’agente antitrombotico utilizzato, molti studi hanno come quesito la durata ottimale della terapia antitrombotica. Attualmente non si hanno dati certi per rispondere a questo interrogativo e le raccomandazioni presenti sono su base empirica. In caso di basso rischio di sanguinamento, si può considerare l’anticoagulazione a lungo termine per prevenire la trombosi valvolare e potenzialmente migliorare la durata dei dispositivi considerando le più basse pressioni a cui è soggetta la mitrale rispetto all’aorta. Nel MITRAL trial sono stati osservati un basso numero di eventi cerebrovascolari in tutti e tre i gruppi. Gli eventi non sono stati chiaramente collegati alla procedura ma, come avviene per la TAVI, non possiamo escludere in futuro l’impiego della protezione cerebrale anche in questo scenario.

F.Prati: Quali conclusioni in definitiva da questi studi?

A.Sticchi: Lo studio MITRAL rappresenta un importante trial, il primo prospettico a valutare ViV, ViR e ViMAC, entità pato-fisiologiche molto diverse come differenti sono i risultati in termini di fattibilità, sicurezza ed efficacia utilizzando dispositivi non dedicati, che dovrebbero essere riservati a centri altamente specializzati.

Il sottostudio MITRAL ViV, così come i precedenti registri, conferma in questo scenario gli ottimi risultati delle valvole cardiache transcatetere balloon-expandable come opzione di trattamento in pazienti ad alto rischio con bioprotesi chirurgiche che necessitano sostituzione, e ci aspettiamo nuove valutazioni nel rischio intermedio e basso.

TMVI in ViR e ViMAC richiedono un’attenta pianificazione pre-procedurale per contenere il rischio di LVOTO,  e garantire la corretta espansione della valvola.

Infine, nello scenario della ViMAC la metodica transcatetere balloon-expandable necessita di un’evoluzione che conduca ad un significativo miglioramento in termini di fattibilità e successo procedurale e che richiederà l’utilizzo di protesi valvolari transcatetere dedicate alla valvola mitrale.

Bibliografia

• Guerrero M, Pursnani A, Narang A, et al. Prospective evaluation of transseptal TMVR for failed surgical bioprostheses: MITRAL trial valve-invalve arm 1-year outcomes. J Am Coll Cardiol Intv 2021;14:859–72.
• Guerrero M, Wang DD, Pursnani A, et al. Prospective evaluation of TMVR for failed surgical annuloplasty rings: MITRAL trial valve-in-ring arm 1-year outcomes. J Am Coll Cardiol Intv 2021;14: 846–58. 12.
• Guerrero M, Wang DD, Eleid MF, et al. Prospective study of TMVR using balloon-expandable aortic transcatheter valves in MAC: MITRAL trial 1- year outcomes. J Am Coll Cardiol Intv 2021;14: 830–45.
• Sticchi a, Reineke d, Praz F , Windecker S. Transcatheter Mitral Valve Replacement for Mitral Valve-in-Valve, Valve-in-Ring, and Valve-in-MAC Using BalloonExpandable Transcatheter Heart Valves. JACC Intervention  2021;14:873 – 8