Dalla terapia con le statine abbiamo imparato che ridurre i valori del colesterolo nel sangue e, in particolare, quelli del colesterolo “cattivo” LDL, ha delle importanti ricadute prognostiche poiché riduce parallelamente il numero degli eventi cardio-cerebrovascolari.
L’aggiunta dell’ezetimibe, farmaco che ha un diverso meccanismo di azione rispetto alle statine, ha consentito un’ ulteriore diminuzione del valore di colesterolo LDL nello studio IMPROVE-IT (circa 18.000 pazienti con sindrome coronarica acuta e valore medio LDL già a target) con una significativa riduzione degli eventi. Si va così confermando la teoria riassunta dall’espressione anglosassone “The Lower is Better” ossia quanto più si riduce il valore del colesterolo LDL, tanto più si riduce il rischio di eventi cardio e cerebro vascolari.
Le statine abbassano i valori di colesterolo LDL dal 20% al 55% a seconda del dosaggio e del tipo di molecola utilizzata (moderata o alta efficacia), con un incremento del 6% ogni qualvolta la dose viene raddoppiata; l’aggiunta di ezetimibe comporta un vantaggio ulteriore.
Queste le strategie terapeutiche più efficaci in aggiunta alla dieta, ma i dati provenienti dal mondo reale ci dicono che nonostante tutti gli sforzi, in prevenzione secondaria circa il 21% dei pazienti in trattamento raggiunge il valore target di colesterolo LDL <70 mg/dL. Scarsa compliance alla terapia, effetti collaterali, intolleranza ne sono in parte la causa.
Da qui si parte per la valutazione di alirocumab ed evolocumab, anticorpi monoclonali, inibitori della proprotein convertase subtilisin/kexine type 9 un enzima chiave che promuove nel fegato la degradazione dei recettori per le particelle di colesterolo a bassa densità (low density lipoprotein LDL) e riduce appunto la capacità epatica di rimuovere il colesterolo LDL dal circolo (vedi la newsletter di giugno 2015).
La genetica ci è venuta in aiuto e i nuovi i anticorpi monoclonali sono nati dall’osservazione che alcuni soggetti portatori di una mutazione di PCSK9, che ne riduce la funzionalità, presentano bassi valori di colesterolo LDL in assenza di effetti dannosi sulla salute.
I trial condotti con questi nuovi farmaci cominciano ad essere numerosi e non sono qui oggetto di disamina. Oggi ci soffermiamo brevemente sul GLAGOV trial (The Global Assessment of Plaque Regression With a PCSK9 Antibody As Measured By Intravascular Ultrasound Trial) presentato lo scorso novembre alle Scientific Sessions dell’American Heart Association e recentemente pubblicato su JAMA.
L’aggiunta di evolocumab alla terapia con statine ha comportato una riduzione del colesterolo LDL con valori fino a 20 mg/dL e con l’ecografia intravascolare è stato possibile per la prima volta osservare una riduzione del volume della placca coronarica pari approssimativamente all’1% dopo 18 mesi di trattamento “on top” sulle statine. Tale riduzione dell’ateroma potrebbe fare la differenza, secondo quanto valutato in osservazioni precedenti, tra incorrere in un evento cardiovascolare o no.
Il trial ha arruolato 968 pazienti (età media 59.8 anni, 27.8% donne, LDL-C medio 92.5 mg/dL) in 197 ospedali dei 5 continenti, che assumevano statine, randomizzati a ricevere evolocumab 420 mg al mese o placebo in forma iniettiva sottocutanea. Per 846 pazienti sono state valutate le immagini IVUS al follow-up. Il dato importante è, senza entrare in complicati calcoli e risultati, per i quali si rimanda alla fonte, che è stata osservata una relazione lineare e continua tra riduzione del colesterolo LDL e riduzione del volume della placca aterosclerotica.
Il dato relativo agli eventi avversi è stato rassicurante, ma il trial non è abbastanza grande per fornire dati sugli eventi e sulla sicurezza per i quali si aspetta la comunicazione dei risultati del FOURIER Outcomes Trial all’ormai prossimo congresso dell’American College of Cardiology e la successiva pubblicazione dello studio per un’analisi più dettagliata. Bene, ci si aggiorna alla prossima newsletter.
Fonti
Nicholls SJ, Puri R, Anderson T et al. Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Disease in Statin-Treated Patients: The GLAGOV Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016; 316: 2373-2384. doi: 10.1001/jama.2016.16951.
Antonella Labellarte
Cardiologa
Ospedale S. Eugenio, Roma