INTRODUZIONE
Il fallimento della riparazione chirurgica della valvola mitrale, inclusa l’anuloplastica, è associata ad un aumento della mortalità. (1)
La riparazione percutanea della valvola mitrale mediante sistema MitraClip, dopo il fallimento della riparazione chirurgica mediante anuloplastica, nei pazienti ad alto rischio chirurgico, è fattibile e sicura per il trattamento dell’insufficienza mitralica severa residua; MitraClip-in-the-ring ha determinato un miglioramento immediato dei sintomi clinici e una maggiore capacità di esercizio fisico. (2)
L’impianto transcatetere della bioprotesi aortica su anello mitralico (Transcatheter valve-in-ring TVIR) potrebbe rappresentare un’opzione alternativa. Case reports and piccoli case series riportano la fattibilità dell’impianto TVIR a sede mitralica. (1)
STORIA CLINICA
Un uomo di 50 anni, iperteso, dislipidemico, ex fumatore, affetto da insufficienza renale cronica e sindrome coronarica cronica (CCS), nel 2014 è stato sottoposto a bypass aortocoronarico e concomitante anuloplastica mitralica con anello MedTronic 30 mm e anuloplastica tricuspidalica con anello Medtronic 34 mm.
Nel 2019 per peggioramento della sintomatologia, con comparsa di dispnea da sforzo lieve (NYHA 3), è stato necessario ricovero in cardiologia per scompenso cardiaco e successiva valutazione presso i nostri ambulatori di ecocardiografia. All’ecocardiogramma transtoracico è stata riscontrata insufficienza mitralica residua di grado severo (EROA 0,43 cm2, RV 70 ml/beat), severa riduzione della funzione contrattile globale del ventricolo sinistro (VTDi 96ml/m2, FE 25%), insufficienza tricuspidalica residua di grado moderato con ridotta escursione longitudinale dell’anello tricuspidalico (TAPSE 15 mm) e aumento della pressione arteriosa polmonare (PAPs 55 mmHg).
Per uno studio anatomico migliore della valvola mitrale abbiamo eseguito l’ecocardiogramma transesofageo, che ha evidenziato la presenza di anello mitralico completo normoposizionato in assenza di leak, retrazione del LMP, piano valvolare interamente occupato dal LMA, determinanti insufficienza residua severa con jet eccentrico, prevalentemente postero-mediale che origina da tutta la rima intercommissurale (Fig 1 e 2)
Nell’ottica di un’eventuale strategia interventistica abbiamo misurato il LMP (8mm) e il gradiente transvalvolare (Gmed 2 mmHg) (Fig 3 e 4).
E’ stato discusso il caso in Heart Team e alla luce degli elevati score di rischio cardiochirurgico (STS mortality7,25% STS morbidity e mortality 14,5% Logistic EuroSCORE 13,59% EuroSCORE II 7,01%) e delle condizioni cardiologiche e cliniche del paziente (FE 25%, precedente intervento di cardiochirurgia e insufficienza renale cronica), si è deciso di eseguire la riparazione percutanea mediante sistema MitraClip.
La procedura è stata eseguita in anestesia generale sotto guida fluoroscopica ed ecocardiografica transesofagea, tramite accesso venoso femorale e puntura transettale.
Dopo aver eseguito il grasping si è riscontrata un’insufficienza mitralica di grado lieve, ma al doppler continuo è stata riscontrata stenosi mitralica iatrogena (Gmed 10 mmHg). Per tale motivo si è deciso di desistere da ulteriori tentativi e si è valutata un’alternativa terapeutica: VALVE IN RING.
VALUTAZIONE PRE-PROCEDURALE
La pianificazione preprocedurale tramite TC cuore ed ETE/ETT è fondamentale per il successo intraprocedurale della Valve in Ring. (3)
Gli obiettivi sono la corretta scelta delle dimensioni del device e la prevenzione e l’eventuale management delle complicanze.
La Valve in Ring ha un elevato rischio di ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro, di rigurgito post procedurale, di leak paravalvolari e di migrazione della protesi. Proprio per questo motivo è necessario un’attenta selezione del paziente e una valutazione meticolosa dell’anatomia e delle caratteristiche dell’impianto (4,5,6).
Ad esempio l’anello flessibile, l’angolo tra il piano valvolare aortico e mitralico meno ottuso, la profondità dell’impianto della protesi, la lunghezza del lembo anteriore della valvola mitrale (> 25 mm) aumentano il rischio di ostruzione dell’LVOT (6,7).
In particolare nel nostro caso abbiamo valutato tramite la TC cuore ed ETE l’anello mitralico con riscontro di diametri massimi 27,5 X 22,7 mm e perimetro di 8 cm con area di 5 cm2. (Fig 5-6-7)
Per evitare il rischio di ostruzione del tratto di efflusso abbiamo valutato tramite l’ETE la lunghezza del lembo anteriore (<25 mm) (Fig 8) e tramite la TC cuore l’angolo dell’LVOT (133°) (Fig 9) e le dimensioni dell‘LVOT (20 x 29mm) (Fig 10).
Alla luce delle varie caratteristiche rilevate alla TC e all’ETE abbiamo scelto la valvola Edward Sapien 3 26 mm.
PROCEDURA
La procedura è stata eseguita in anestesia locale, ETE e fluoroscopia guidata.
Abbiamo scelto un approccio anterogrado transfemorale con puntura transettale; nei pazienti con anatomia favorevole del LVOT è preferibile l’approccio transettale, meno invasivo rispetto al transapicale. (3)
Previa puntura della vena femorale destra si posiziona introduttore 9 Fr e si avanza con il catetere Mullins. Si esegue puntura transsettale sotto guida ecocardiografica transesosagegea e fluoroscopica. Si procede a dilatazione del setto interatriale con pallone Dorado 10/40 mm (Fig 11 e 12)
Dopo aver crossato la valvola mitrale con una guida stiff e averla posizionata in ventricolo sinistro (Fig 13), abbiamo introdotto attraverso la vena femorale destra l’introduttore Edwards 14 Fr, successivamente abbiamo avanzato il delivery system e infine abbiamo impiantato la bioprotesi Sapien III a sede mitralica con un orientamento opposto rispetto a quando viene impiantata su valvola aortica nativa (Fig14)
Al controllo angiografico finale abbiamo osservato l’assenza di insufficienza mitralica e normale flusso aortico anterogrado (Fig 15).
POST-PROCEDURA
Il paziente è stato monitorizzato in terapia semi-intensiva ed è stato dimesso in seconda giornata.
All’ecocardiogramma eseguito in predimissione abbiamo riscontrato oltre all’assenza di insufficienza mitralica residua, normali gradienti transvalvolari (Gmed 3,8 mmHg), miglioramento della frazione di eiezione, riduzione del rigurgito tricuspidalico e della PAPs.
CONCLUSIONI
La Valve in Ring rappresenta una procedura alternativa alla MitraClip nei pazienti con IM
residua severa post anuloplastica ad alto rischio chirurgico; ha il vantaggio di essere eseguita in anestesia locale e di ridurre la morbilità e la mortalità a breve termine. (4)
Sono necessari ulteriori studi sull’efficacia a medio e lungo termine.
BIBLIOGRAFIA
[1] Nina C. Wunderlich MD, Stephan Kische MD, PhD, Hüseyin Ince MD, PhD, Ilkay Bozdağ-Turan MD Transcatheter valve-in-ring implantation after a failed surgical mitral repair using a transseptal approach and a veno-arterial loop for valve placement. 04 December 2013
[2] Pleger, S.T., Geis, N., Kreusser, M. et al. Percutaneous mitral valve repair in recurrent severe mitral valve regurgitation after mitral annuloplasty. Herz 46, 54–60 (2021).
[3] Sophia L Alexis , Aditya Sengupta , Syed Zaid , Ryan Kaple , Hasan Ahmad , Aaqib Malik, Medha Biswas , Gilbert H L Tang, Transcatheter Mitral Valve Replacement: Procedural Planning, Utility, and Applicability. Cardiol Rev 2021 Mar-Apr 01;29(2):96-99
[4] Danny Dvir , John Webb Mitral valve-in-valve and valve-in-ring: technical aspects and procedural outcomes. EuroIntervention 2016 Sep 18;12(Y):Y93-6.
[5] Michael GHOSH-DASTIDAR, Ashok NARAYANA, Ricardo BOIX, Vinayak BAPAT Mitral valve-in-valve and valve-in-ring for failing surgical bioprosthetic valves and rings. The Journal of Cardiovascular Surgery 2016 June;57(3):372-80
[6] Nishant Sekaran, Benjamin D Horne, John R Doty, Bruce B Reid , Edward C Miner , James R Harkness , Kent W Jones , Camille Michael Minder , William T Caine , Stephen E Clayson , Brian K Whisenant . Transcatheter mitral valve in ring, hazards of long anterior mitral leaflet and 3-dimensional rings Catheter Cardiovasc Interv 2021 Feb 1;97(2):353-358.
[7] Vinnie Bapat , Francesco Pirone, Stam Kapetanakis, Ronak Rajani, Steven Niederer . Factors influencing left ventricular outflow tract obstruction following a mitral valve-in-valve or valve-in-ring procedure, part 1 Catheter Cardiovasc Interv 2015 Oct.
[8] Mackram F Eleid , Allison K Cabalka , Matthew R Williams , Brian K Whisenant , Oluseun O Alli , Neil Fam , Peter M Pollak , Firas Barrow , Joseph F Malouf , Rick A Nishimura, Lyle D Joice , Joseph A Dearani , Charanjit S Rihal , Percutaneous Transvenous Transseptal Transcatheter Valve Implantation in Failed Bioprosthetic Mitral Valves, Ring Annuloplasty, and Severe Mitral Annular Calcification. Jacc cardiovascInterv 2016 Jun 13;9(11):1161-74.