Un approccio percutaneo alla sostituzione della valvola mitrale è possibile? I risultati dello studio ENCIRCLE

La terapia transcatetere della valvola mitrale è da anni un campo di ricerca in continuo sviluppo, con costanti innovazioni tecnologiche che permettono soluzioni sempre più efficaci a pazienti complessi. La chirurgia continua a rappresentare lo standard-of-care, ma il suo rischio rimane proibitivo per molti pazienti fragili. Tra le tecniche percutanee, l’edge-to-edge della mitrale è ormai un trattamento utilizzato routinariamente nella pratica clinica e ampiamente riconosciuto nelle linee guida internazionali. Tuttavia, non tutte le anatomie mitraliche sono suscettibili di trattamento con tecnica edge-to-edge. Le prime esperienze di sostituzione mitralica transcatetere sono state effettuate principalmente per via transapicale, con risultati incoraggianti ma rischio periprocedurale elevato.

In questo scenario, il trial ENCIRCLE, pubblicato nell’ultimo numero del The Lancet, offre per la prima volta una valutazione sistematica di un sistema completamente percutaneo, il SAPIEN M3, segnando un passaggio importante nello sviluppo della sostituzionale valvolare mitralica percutanea. Il disegno stesso dello studio riflette la complessità della patologia strutturale: su oltre mille pazienti valutati, meno di un terzo è risultato idoneo alla procedura, segno di una selezione anatomica molto rigorosa. I pazienti trattati avevano un’età media di 77 anni, altamente sintomatici, spesso con disfunzioni ventricolari e precedenti procedure interventistiche. Una popolazione “real-world”, con pochi margini terapeutici residui.

Lo studio, prospettico, multicentrico, a braccio singolo, usava  come endpoint primario un composito non gerarchico di mortalità per tutte le cause e riospedalizzazione per insufficienza cardiaca a 1 anno nella popolazione trattata, rispetto a un obiettivo prestabilito del 45% (ricavato dai bracci di controllo dei principali trial TEER). Il TMVR trans-septale ha ottenuto un risultato nettamente migliore, con un tasso dell’endpoint primario del 25% e un margine statistico ampiamente significativo.

La sicurezza procedurale è stata ottima. La mortalità a 30 giorni dello 0.7% rappresenta un dato quasi “fuori scala” rispetto a ciò che era stato riportato con i TMVR transapicali e, in parte, anche rispetto agli outcome chirurgici attesi in pazienti con questa complessità. Anche l’assenza di un’incidenza rilevante di ostruzione del ventricolo sinistro e il numero minimo di conversioni chirurgiche contribuiscono a delineare un profilo procedurale maturo, distinto dalle esperienze precedenti.

L’efficacia costituisce forse il dato più positivamente sorprendente. La correzione dell’insufficienza mitralica è risultata stabile, con il 96% dei pazienti che presentavano un’insufficienza residua pari o inferiore a 1+ a un anno. È un risultato che avvicina l’efficacia del TMVR a quella della chirurgia e che supera nettamente ciò che si osserva con l’edge-to-edge nelle coorti più complesse. Questo si è tradotto in un miglioramento sostanziale della sintomatologia, della qualità di vita e, in molti casi, in un rimodellamento favorevole della cavità ventricolare sinistra.

Resta, tuttavia, un punto critico. L’incidenza di trombosi valvolare clinicamente significativa, superiore al 6%, rappresenta un segnale da non sottovalutare. La quasi totalità degli episodi si è verificata in pazienti non adeguatamente anticoagulati, indicando che questa tecnologia richiede, allo stato attuale, un regime antitrombotico rigoroso e continuativo. È un limite importante, soprattutto considerando che molti dei pazienti candidati al TMVR sono fragili proprio dal punto di vista emorragico.

Nel complesso, ENCIRCLE va interpretato con attenzione. Non è uno studio randomizzato e condivide i limiti intrinseci dei trial basati su performance goal; tuttavia, l’insieme dei dati è coerente e clinicamente convincente. Per la prima volta, un TMVR completamente percutaneo mostra di migliorare esiti significativi in una popolazione ad altissimo rischio. L’efficacia nella riduzione dell’insufficienza mitralica supera quella ottenibile con TEER nelle anatomie più sfavorevoli, e la sicurezza procedurale si avvicina a livelli che permettono di immaginare una diffusione più ampia.

Il futuro della sostituzione mitralica percutanea dipenderà dalla capacità di ridurre ulteriormente il rischio di trombosi, di ottimizzare le strategie farmacologiche post-impianto e di selezionare in modo ancora più preciso i pazienti. Ma, dopo ENCIRCLE, il segnale è chiaro: la mitrale è entrata, finalmente, nell’era del replacement percutaneo “vero”, con una terapia che non è più soltanto utopia, ma una soluzione clinica concreta per pazienti senza alternative.

Bibliografia:

1. ESC Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2025
2. Sorajja P, Mack M, Kapadia S, et al. Transcatheter Mitral Valve Replacement with the SAPIEN M3 System in High-Risk Patients: The ENCIRCLE Pivotal Study. Lancet. 2025; S0140-6736(25)02073-2.
3. Yoon SH, Whisenant B, Bleiziffer S, et al. Transcatheter Mitral Valve Replacement: Current Evidence and Future Directions. J Am Coll Cardiol. 2023;82:127–149.
4. Mack MJ, Alkhouli M, Feldman T, et al. Emerging Transcatheter Therapies for Mitral Regurgitation: From Repair to Replacement. Circulation. 2024;149:2112–2128.