Sospensione precoce dell’acido acetilsalicilico dopo l’angioplastica nelle SCA: gli studi NEO- MINDSET e TARGET-FIRST
Lorenzo Scalia: Salve Professore, la ringraziamo per aver partecipato anche a questa edizione di Conoscere e Curare il Cuore e siamo lieti di poter approfondire questo argomento con Lei; qual è ad oggi il trattamento antitrombotico standard dopo una sindrome coronarica acuta e come si è evoluto nel tempo?
Davide Capodanno: “All’inizio degli anni Duemila, la gestione antitrombotica della sindrome coronarica acuta (SCA) si basava quasi esclusivamente sull’acido acetilsalicilico (ASA), con un ruolo ancora incerto per gli inibitori del recettore P2Y12 (P2Y12i). L’accumularsi delle evidenze derivate dai trial clinici ha progressivamente consolidato la doppia terapia antipiastrinica (DAPT) per 12 mesi quale standard terapeutico nei pazienti con SCA sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI).
La doppia terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico e un inibitore del recettore P2Y12 per 12 mesi rappresenta quindi il trattamento standard dopo sindrome coronarica acuta, anche se il bilanciamento tra protezione ischemica e rischio emorragico rimane complesso.”
Negli ultimi anni si parla molto di strategie di “de-escalation” della terapia antipiastrinica. Quali sono le ragioni che hanno portato allo sviluppo di questi approcci?
“L’evoluzione tecnologica degli stent coronarici e una migliore comprensione della diversa dinamica temporale dei rischi ischemici ed emorragici dopo PCI hanno aperto la strada a strategie finalizzate a modulare l’intensità e la durata della DAPT.
Dopo PCI, infatti, il rischio trombotico è massimo nel primo mese e decresce progressivamente entro un anno, mentre il rischio emorragico, dopo un picco periprocedurale, si mantiene stabile. Pertanto, poiché l’esposizione prolungata alla DAPT o a potenti inibitori P2Y12 aumenta il rischio di sanguinamento, dopo PCI o SCA può essere opportuno modulare l’intensità della terapia nei pazienti in cui prevale il rischio emorragico.
Le strategie di de-escalation si articolano in tre modalità: riduzione della dose, switch e discontinuazione. La riduzione della dose prevede l’impiego di dosi inferiori di ASA o P2Y12i; la de-escalation mediante switch consiste nella sostituzione di un potente P2Y12i—come ticagrelor o prasugrel—con un P2Y12i meno potente, come il clopidogrel; la de-escalation mediante discontinuazione implica l’interruzione precoce dell’ASA o del P2Y12i dopo un periodo abbreviato di DAPT, proseguendo con monoterapia.”
Un tema centrale è la sospensione dell’ASA con prosecuzione della monoterapia con P2Y12i. Quale è il razionale di questa strategia?
“Strategie ‘ASA-free’ basate sulla prosecuzione della monoterapia con P2Y12i dopo DAPT breve hanno recentemente acquisito rilievo. Le basi fisiopatologiche per la sospensione dell’ASA sono solide: la monoterapia con P2Y12i garantisce un’inibizione piastrinica sovrapponibile alla DAPT, e studi in vitro indicano che l’aggiunta dell’ASA non riduce ulteriormente la trombogenicità in presenza di una forte inibizione del recettore P2Y12.
Pertanto, la sospensione dell’ASA dopo la fase acuta potrebbe migliorare il profilo di sicurezza mantenendo la protezione ischemica. Coerentemente, una metanalisi recente nei pazienti con SCA suggerisce che, dopo una DAPT abbreviata, la monoterapia con P2Y12i risulta vantaggiosa in termini di protezione ischemica rispetto alla monoterapia con ASA.”
I trial NEO-MINDSET e TARGET-FIRST hanno recentemente fornito nuove evidenze su questo tema. Quali sono stati i risultati principali?
“NEO-MINDSET è uno studio randomizzato, multicentrico, condotto in 50 centri brasiliani, che ha incluso pazienti con SCA sottoposti con successo a PCI. Entro 4 giorni dal ricovero, i pazienti venivano randomizzati a monoterapia con potente P2Y12i oppure a DAPT standard per 12 mesi.
A 12 mesi, l’endpoint ischemico si è verificato nel 7.0% con monoterapia e nel 5.5% con DAPT, senza raggiungere la non inferiorità. I sanguinamenti sono risultati inferiori con monoterapia, ma nel gruppo monoterapia si sono osservati anche più casi di trombosi intra-stent e più rivascolarizzazioni invasive.
TARGET-FIRST, invece, è uno studio prospettico multicentrico condotto in 40 centri europei che ha arruolato pazienti con infarto miocardico acuto a basso rischio ischemico ed emorragico. Dopo almeno 30 giorni di DAPT senza eventi, i pazienti venivano randomizzati a continuare la DAPT oppure a proseguire con monoterapia con P2Y12i.
A 11 mesi, l’endpoint primario si è verificato nel 2.1% dei pazienti del braccio monoterapia e nel 2.2% del braccio DAPT, soddisfacendo il criterio di non inferiorità. I sanguinamenti sono risultati significativamente ridotti con la monoterapia.”
Alla luce di questi dati, quali sono le principali considerazioni critiche e le prospettive future nella gestione della terapia antipiastrinica?
“Le evidenze più recenti indicano che schemi di DAPT abbreviata, soprattutto mediante sospensione dell’ASA, potrebbero essere sicuri in molti contesti, senza determinare un aumento significativo del rischio ischemico. Tuttavia, i dati mostrano che il momento della sospensione, la selezione della popolazione e la stratificazione del rischio ischemico ed emorragico restano determinanti per una scelta adeguata della strategia antitrombotica.
Nel complesso, la convergenza dei dati suggerisce che la sospensione immediata dell’ASA dopo PCI con passaggio a P2Y12i in monoterapia comporta un rischio ischemico superiore rispetto a una DAPT di almeno un mese.
Le evidenze indicano quindi che strategie che prevedono almeno 1 mese di DAPT seguita da monoterapia con potente P2Y12i rappresentano oggi l’approccio più equilibrato per pazienti selezionati. In prospettiva, la principale sfida rimane l’identificazione accurata dei pazienti candidabili a una durata più breve della DAPT, basando le decisioni su una valutazione integrata del rischio ischemico ed emorragico individuale.”
