Sincope vaso-vagale: il ruolo dell’Holter pressorio
Filippo Brandimarte: Buongiorno Dott. Brignole e benvenuto a Conoscere e Curare il Cuore. Vuole illustrarci i meccanismi fisiopatologici che portano alla sincope vaso-vagale?
Michele Brignole: Diversi studi hanno rivelato che gli individui con sincope riflessa presentano un profilo emodinamico diverso rispetto alla popolazione generale, caratterizzato da una pressione arteriosa sistolica più bassa, una diastolica e una frequenza cardiaca più elevate. Queste caratteristiche emodinamiche suggeriscono che i pazienti con sincope riflessa possano avere un ritorno venoso ridotto e una minore gittata sistolica, che a loro volta inducono aumenti compensatori della frequenza cardiaca e della resistenza vascolare. Questa fragile omeostasi cardiovascolare indica una predisposizione latente alla sincope riflessa – definita suscettibilità ipotensiva – che è controbilanciata dall’attivazione cronica di meccanismi compensatori volti a mantenere un’adeguata perfusione degli organi. Negli individui con suscettibilità ipotensiva, la sincope può verificarsi quando condizioni scatenanti (ad esempio, stazione eretta prolungata) superano la capacità di tali meccanismi compensatori, portando infine a un calo della pressione arteriosa, a un’ipoperfusione cerebrale e alla sincope. Tutto ciò suggerisce l’interpretazione della sincope come un disturbo emodinamico cardiovascolare piuttosto che come un fenomeno neurologico, e rivela un ruolo centrale dell’ipotensione come evento scatenante nella sincope riflessa.
Qual è il ruolo diagnostico dell’Holter pressorio in questo setting?
I meccanismi emodinamici alla base della sincope vasovagale (riflessa) includono l’ipotensione e l’asistolia/bradicardia estrinseca, cioè una riduzione della frequenza cardiaca mediata dal vago. Questi meccanismi corrispondono a due distinti fenotipi emodinamici di sincope: il fenotipo ipotensivo e il fenotipo bradicardico. In un recente studio su pazienti con sospetta sincope riflessa, sottoposti a una strategia diagnostica in due fasi che prevedeva l’Holter pressorio e una valutazione breve della funzione autonomica cardiovascolare tramite tilt test, il fenotipo ipotensivo è risultato il più prevalente, essendo osservato nell’83% dei pazienti. L’holter pressorio ha mostrato un’elevata efficacia nell’identificare il fenotipo ipotensivo, documentandolo nel 60% di questi pazienti. È importante notare che l’Holter pressorio non può valutare la componente cardioinibitoria del riflesso, ma può rivelare episodi ipotensivi capaci di innescare una risposta vagale, inclusa la cardioinibizione e l’asistolia. Nonostante la sua rilevanza, l’ipotensione riceve spesso scarsa attenzione negli studi clinici sull’ipertensione, poiché frequentemente vengono esclusi i pazienti con ipotensione ortostatica. Di conseguenza, l’ipotensione rilevata tramite Holter pressorio è spesso sotto riportata. Tuttavia, identificare l’ipotensione attraverso il l’holter pressorio è di fondamentale importanza, poiché consente di riconoscere quei pazienti con sincope che possono beneficiare di interventi terapeutici mirati ad aumentare la pressione arteriosa.
Quali sono quindi le principali manifestazioni ipotensive che è possibile riconoscere all’Holter pressorio?
La rilevazione dell’ipotensione tramite Holter pressorio supporta la diagnosi di un fenotipo ipotensivo della sincope riflessa. L’ipotensione può essere persistente (cioè manifestarsi come valori medi di pressione arteriosa bassi nell’arco delle 24 ore) oppure intermittente (cioè manifestarsi come cadute pressorie). Studi recenti hanno mostrato che i pazienti con sincope riflessa presentano una maggiore frequenza di episodi ipotensivi durante le ore diurne nel monitoraggio delle 24 ore, rispetto ai controlli non sincopali. In particolare, la presenza di ≥1 misurazione sistolica diurna <90 mmHg oppure ≥2 misurazioni sistoliche diurne <100 mmHg è risultata fortemente associata a una diagnosi di sincope riflessa, indicando quindi un fenotipo sincopale ipotensivo. Un’altra forma di ipotensione intermittente che può essere diagnosticata tramite l’Holter pressorio è l’ipotensione postprandiale, cioè una riduzione della pressione arteriosa dopo l’assunzione di cibo. In analogia con l’ipotensione ortostatica, l’ipotensione postprandiale è comunemente definita come una diminuzione della pressione arteriosa sistolica >20 mmHg (o una PA assoluta <90 mmHg) che si verifica entro 75 minuti dal pasto, rispetto alla pressione media delle 2 ore precedenti. Una diagnosi accurata di ipotensione postprandiale richiede misurazioni seriali della pressione arteriosa (ad esempio ≥4 rilevazioni/ora nelle 2 ore precedenti e successive a ciascun pasto), in combinazione con un diario giornaliero dettagliato che documenti l’orario dei pasti e i periodi di riposo. Oltre all’ipotensione intermittente, il fenotipo ipotensivo della sincope riflessa può manifestarsi anche come valori persistentemente bassi di pressione arteriosa, che possono essere spontanei (costituzionali) o legati ai farmaci. L’ipotensione costituzionale è una condizione cronica caratterizzata da valori di pressione arteriosa inappropriatamente bassi (ossia pressione sistolica in ambulatorio <100 mmHg nelle donne e <110 mmHg negli uomini), in assenza di malattie sottostanti e senza trattamento antipertensivo. All’Holter pressorio, essa può essere definita come una PAS sulle 24 ore inferiore al 5° percentile, cioè <105 mmHg negli uomini e <98 mmHg nelle donne. L’ipotensione correlata ai farmaci è definita come la presenza di valori persistentemente bassi di pressione arteriosa in pazienti ipertesi in trattamento antipertensivo, tali che il rischio di eventi avversi ipotensivi superi i benefici cardiovascolari della riduzione pressoria. Di conseguenza, la soglia per l’ipotensione indotta da farmaci corrisponde al livello di pressione arteriosa associato al minor rischio combinato di eventi cardiovascolari ed eventi avversi legati all’ipotensione, che generalmente si colloca attorno a una pressione sistolica di circa 120 mmHg. Tuttavia, questa soglia non è uniforme nella popolazione generale; varia invece in base all’età e alla fragilità. Negli adulti anziani o fragili — che presentano un rischio più elevato di eventi ipotensivi e sincope — valori pressori sistolici più alti (cioè <140–160 mmHg) possono già essere considerati troppo bassi. Infine, alcuni reperti dell’Holter pressorio possono suggerire la presenza di una disautonomia cardiovascolare, una condizione caratterizzata da marcata instabilità pressoria, che include ipertensione in posizione supina, nonché ipotensione ortostatica e post-prandiale. I reperti tipici associati alla disautonomia cardiovascolare includono un’elevata variabilità pressoria, ipertensione supina e/o “reverse dipping”, ipotensione diurna (in particolare ipotensione post-prandiale) e ridotta variabilità della frequenza cardiaca.
In che modo L’holter pressorio può aiutare il trattamento della sincope vaso-vagale?
L’Holter pressorio svolge anche un ruolo importante per guidare la terapia. La normalizzazione o la prevenzione dell’ipotensione rilevata mediante un trattamento appropriato è associata a un beneficio clinico, in particolare alla riduzione o completa prevenzione delle recidive sincopali. In due studi randomizzati, la riduzione o sospensione della terapia antipertensiva in pazienti con sincope ipotensiva o ipotensione ortostatica ha determinato una significativa diminuzione delle recidive sincopali e degli episodi ipotensivi. In un’analisi esplorativa dello studio SynABPM2, il raggiungimento di una pressione arteriosa sistolica sulle 24 ore ≥134 mmHg e/o un incremento ≥12 mmHg è risultato associato all’abolizione completa delle cadute giornaliere di pressione sistolica <100 mmHg. Analogamente, nei pazienti con diagnosi tramite Holter pressorio di ipotensione costituzionale, la somministrazione di farmaci che aumentano la pressione arteriosa (fludrocortisone, midodrina o la loro associazione) è stata associata a una riduzione delle recidive sincopali e degli episodi ipotensivi.
Concludendo, quali sono le sue raccomandazioni per l’utilizzo dell’Holter pressorio nella sincope riflessa?
Il fenotipo ipotensivo è la forma più frequente di sincope vasovagale (riflessa) ed è caratterizzato da un meccanismo prevalentemente ipotensivo. L’holter pressorio consente di identificare diverse manifestazioni di ipotensione associate a questo fenotipo e dovrebbe essere eseguito in tutti i pazienti con probabile sincope vasovagale (riflessa) che presentano episodi severi o ricorrenti, nei quali è indicata una terapia mirata al meccanismo. L’identificazione dell’ipotensione tramite Holter pressorio ha importanti implicazioni terapeutiche, permettendo di riconoscere i pazienti che possono beneficiare di interventi mirati ad aumentare la pressione arteriosa.
Grazie dott. Brignole per questo interessante excursus sulla sincope vaso-vagale che rappresenta un motivo frequente di accesso in Pronto Soccorso.
