Lo stato dell’arte dell’ablazione nella tachicardia ventricolare ischemica
Filippo Brandimarte: Grazie Dott. Bianchi per averci dedicato del tempo per approfondire questo tema che ancora oggi rimane una sfida per il cardiologo in terapia intensiva. Pur essendo una delle principali cause di morte cardiaca improvvisa nei pazienti con cardiopatia ischemica la tachicardia ventricolare (TV) è tradizionalmente trattata con l’impianto di defibrillatore e con il trattamento farmacologico con betabloccanti come il metoprololo e/o con antiaritmici come l’amiodarone. Esiste oggi un approccio diverso e più efficace?
Stefano Bianchi: L’ablazione transcatetere della TV ischemica ha acquisito crescente importanza negli ultimi due decenni, evolvendosi da procedura di salvataggio in pazienti con tempesta aritmica a strategia terapeutica consolidata. Le recenti evidenze scientifiche suggeriscono che questa procedura possa essere sottoutilizzata, particolarmente in fase precoce della malattia, perdendo l’opportunità di migliorare significativamente la prognosi dei pazienti.
Quali sono le basi fisiopatologiche della TV ischemica e quali le principali tecniche di mappaggio?
La TV ischemica si basa su meccanismi di rientro che si sviluppano all’interno del tessuto cicatriziale. Dopo un infarto miocardico si creano delle zone di tessuto fibrotico, con differenti velocità di conduzione locale e linee di blocco funzionali, presupposti fondamentali per l’instaurarsi di meccanismi di micro o macrorientro. L’accesso epicardico, attraverso approccio sottoxifoideo percutaneo ci ha permesso di apprezzare la tridimensionalità e la complessità dei circuiti e di aggredire substrati più complessi altrimenti non accessibili, migliorando l’outcome delle procedure. Il mappaggio del substrato durante ritmo sinusale è diventato l’approccio predominante, permettendo l’identificazione di aree aritmogene anche quando la TV non è inducibile o tollerata. L’utilizzo di cateteri multipolari con elettrodi più piccoli e spaziatura ridotta ha mostrato particolare utilità nell’identificazione di siti critici per l’ablazione. E’ possibile effettuare il mappaggio dei potenziali di lunga durata che identificano durante ritmo sinusale aree discrete con conduzione lenta e disomogenea, il mappaggio della frequenze di picco che identifica zone vulnerabili all’interno della cicatrice aritmogena, il mappaggio dei potenziali ritardati evocati che consente di smascherare potenziali tardivi nascosti fornendo target specifici per l’ablazione ed infine il mappaggio dell’attivazione tardiva isocrona che identifica zone di rallentamento come potenziali obiettivi per l’ablazione.
Che ruolo ha l’imaging in questo setting?
L’integrazione della risonanza magnetica cardiaca e della tomografia computerizzata multidetettore con il mappaggio elettroanatomico ha rivoluzionato la definizione del substrato aritmogeno. La risonanza è particolarmente utile nell’identificare la tridimensionalità dei canali a lenta conduzione all’interno delle cicatrici, i canali tissutali e il tessuto adiposo, elementi cruciali per la pianificazione dell’ablazione.
Quali sono le principali evidenze scientifiche che supportano un maggiore utilizzo dell’ablazione nelle TV ischemiche?
Il trial VANISH ha rappresentato una pietra miliare nell’evidenza sull’ablazione della TV ischemica. Lo studio ha randomizzato 259 pazienti con cardiopatia ischemica e ICD a ablazione transcatetere versus terapia farmacologica (amiodarone, sotalolo, procainamide). L’endpoint primario composito di morte, tempesta aritmica o TV sostenuta con shock appropriato dell’ICD si è verificato nel 59,1% del gruppo ablazione versus 68,5% del gruppo farmacologico. L’ablazione ha ridotto dunque significativamente la mortalità del 28% rispetto alla terapia farmacologica. Il recente trial VANISH 2 ha valutato l’ablazione come terapia di prima linea versus farmaci antiaritmici. Su 416 pazienti con cardiomiopatia ischemica e TV, l’ablazione di prima linea ha ridotto significativamente l’endpoint primario composito. Particolarmente rilevante è stata la riduzione degli shock dell’ICD e degli episodi di TV sostenuta sotto la soglia di rilevamento dell’ICD. Infine, Il trial PARTITA ha specificamente valutato il timing ottimale dell’ablazione. I pazienti randomizzati ad ablazione precoce (entro 2 mesi dal primo shock dell’ICD) hanno mostrato una riduzione significativa dell’endpoint primario composito di morte per ogni causa o ospedalizzazione per scompenso cardiaco.
I dati sembrerebbero suggerire un approccio precoce con ablazione in questo setting. E’ così?
In effetti una meta-analisi di sette trial randomizzati ha dimostrato che l’ablazione precoce della TV riduce significativamente la ricorrenza aritmica e la mortalità cardiaca. Il beneficio era particolarmente pronunciato nei pazienti con FEVS >30%, suggerendo la necessità di stratificare i pazienti in base alla funzione ventricolare. Inoltre gli studi su ablazione di prima linea nei pazienti con FEVS >35% hanno mostrato risultati incoraggianti.
Quali sono le principali complicanze e la mortalità legate all’ablazione di TV?
La mortalità periprocedurale dell’ablazione di TV è significativamente inferiore a quanto precedentemente stimato. Uno studio su 503 pazienti ha riportato una mortalità a 30 giorni del 5,0%, ma la mortalità direttamente correlata alle complicanze procedurali era solo dello 0,4%. La causa principale di mortalità precoce era la ricorrenza di TV (44%) seguita da scompenso cardiaco (28%). L’incidenza di complicanze maggiori varia dal 6,2% nella TV con cardiopatia strutturale al 2,8% nella TV idiopatica. Le complicanze più frequenti sono quelle vascolari (3,6%), mentre il tamponamento cardiaco e gli eventi tromboembolici sono rari (<1%). Un’analisi multicentrica su oltre 40.000 ablazioni ha confermato che le ablazioni di TV hanno un tasso di complicanze maggiori circa cinque volte superiore rispetto alle ablazioni di fibrillazione atriale. Uno studio prospettico tedesco su 334 pazienti ha riportato una mortalità stimata a 10 anni del 39,4% per tutti i pazienti sottoposti ad ablazione di TV. La mortalità era significativamente maggiore nei pazienti con cardiopatia strutturale (54,8%) rispetto a quelli con cuore strutturalmente normale (12,1%). I pazienti con cardiopatia ischemica mostravano la mortalità più elevata (62,4%).
Può ricordarci le attuali raccomandazioni ESC sull’ablazione di TV?
Le linee guida ESC 2022 sulle aritmie ventricolari e prevenzione della morte cardiaca improvvisa hanno rafforzato il ruolo dell’ablazione. L’ablazione è raccomandata come Classe I per TV sostenuta monomorfa ricorrente nonostante terapia farmacologica antiaritmica, e come Classe IIa per TV sostenuta monomorfa emodinamicamente tollerata come alternativa ai farmaci antiaritmici. Le linee guida riconoscono il ruolo crescente dell’ablazione precoce, particolarmente nei pazienti giovani con funzione ventricolare preservata. L’approccio precoce è supportato dall’evidenza che il timing dell’intervento influenza significativamente i risultati a lungo termine.
Come effettuare un’adeguata selezione dei pazienti da proporre ad ablazione e come stratificarne il rischio?
La selezione appropriata dei pazienti è cruciale per il successo dell’ablazione. I candidati ideali includono pazienti con TV monomorfa sostenuta, funzione ventricolare moderatamente depressa (FEVS >35%), e assenza di comorbidità maggiori. I pazienti con TV emodinamicamente tollerata sono candidati particolarmente favorevoli. Gli score di rischio, come il PAINESD score, possono aiutare nella stratificazione dei pazienti. Pazienti con score >15 presentano rischi maggiori di mortalità precoce e richiedono valutazione multidisciplinare. L’età avanzata, la disfunzione ventricolare severa e la presenza di tempesta aritmica identificano pazienti ad alto rischio.
Se dovesse individuare i limiti di questa tecnica?
Nonostante i progressi tecnologici, l’ablazione della TV ischemica rimane una delle procedure più complesse in elettrofisiologia. La presenza di circuiti multipli, la localizzazione intramurale di alcuni substrati e l’accesso limitato a certe aree rappresentano sfide significative. I tassi di ricorrenza rimangono significativi, variando dal 20% al 40% a seconda della popolazione studiata e del follow-up. La ricorrenza è spesso dovuta alla presenza di circuiti multipli o alla progressione della malattia sottostante. La variabilità inter-operatore e inter-centro rappresenta un fattore importante nei risultati. L’esperienza del centro e del singolo operatore influenza significativamente le complicanze e il successo procedurale.
Concludendo cosa intravede per il futuro di questa tecnica?
Lo sviluppo di nuove tecnologie di ablazione, come l’ablazione pulsed field, la crioablazione ultra-low e l’ablazione ultrasonica con catetere, potrebbero migliorare l’efficacia e la sicurezza delle procedure. L’intelligenza artificiale e il machine learning stanno emergendo come strumenti per la predizione del rischio e l’ottimizzazione delle strategie di ablazione. L’integrazione di genetica, imaging avanzato e biomarcatori potrà consentire approcci sempre più personalizzati alla selezione dei pazienti e alla strategia di ablazione. La medicina di precisione nell’elettrofisiologia rappresenta una frontiera promettente.
Grazie dott. Bianchi per questa puntuale disamina sul ruolo dell’ablazione nella TV ischemica che certamente rimarrà uno degli argomenti “caldi” ancora per diversi anni.
