In circa il 20-30% dei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco (SC) acuto si assiste ad un peggioramento della funzione renale (worsening renal function o WRF) cui corrisponde un incremento della morbilità e della mortalità cardiovascolare.
Le cause sono molteplici tra cui la ridotta perfusione renale in corso di SC, la introduzione e la titolazione della terapia con farmaci inibitori del sistema renina angiotensina aldosterone (RAASi), la terapia diuretica eccessiva con ipovolemia.
Tuttavia la natriuresi provocata dai diuretici dell’ansa mediante un feedback tubulo-glomerulare è in grado di determinare vasocostrizione dell’arteriola afferente con conseguente riduzione della pressione di perfusione glomerulare e conseguente nefroprotezione; pertanto il WRF che ne consegue non necessariamente è indicatore di cattiva prognosi ma sembrerebbe una risposta fisiologica all’incremento della diuresi, che, piuttosto, potrebbe associarsi ad esiti favorevoli, come da esperienze riportate in letteratura.
Il deterioramento della funzione renale registrato nei primi 4 giorni di ricovero per scompenso cardiaco acuto non avrebbe un impatto prognostico negativo in presenza di una buona risposta diuretica.
Queste sono le conclusioni di un interessante studio retrospettivo pubblicato questo mese su European Journal of heart failure in cui Emmens e coll. analizzano due grosse popolazioni di pazienti ricoverati per scompenso cardiaco acuto, quella dello studio PROTECT e quella dello studio RELAX-AHF-2.
In breve lo studio PROTECT è uno studio multicentrico randomizzato contro placebo in cui è stata testata l’efficacia della rolofillina, un antagonista del recettore adenosinico A1, somministrata nei primi 3 gg di ricovero, nel ridurre la dispnea ed il rischio di peggioramento della funzione renale nei pazienti con insufficienza cardiaca acuta e filtrato glomerulare (eGFR) compreso tra 20 e 80 ml/min. Lo studio RELAX-AHF-2 è sempre uno studio multicentrico randomizzato contro placebo in cui è stata testata l’efficacia della serelaxina un ormone vasoattivo, ricombinante della relaxina-2, con diversi effetti biologici in pazienti con scompenso cardiaco acuto e disfunzione renale (eGFR 25-75 ml/min/1.73m2).
La popolazione di studio era composta da 1698 pazienti dello studio PROTECT con frazione di eiezione (FE) media del 30% e eGRF medio di 46 e 5586 pazienti dello studio RELAX-AHF-2 con frazione di eiezione media del 38% e eGFR medio di 50 per un totale di più di 7000 pazienti. Un terzo dei pazienti circa aveva una FE superiore o uguale al 50%; la classe funzionale NYHA prevalente era la III/IV; circa 1/3 della popolazione era di sesso femminile.
Per quasi tutti i pazienti era disponibile un valore di creatinina al basale ed al 4° gg di ricovero.
Per WRF si intendeva un peggioramento della creatinina di 0,3 mg/dl al 4° gg di ricovero rispetto al basale come dato assoluto o alternativamente un incremento del 25% della creatinina o una riduzione del 30% del GFR sempre rispetto al basale.
La risposta diuretica veniva calcolata mediante il delta del calo ponderale espresso in kg (base – 4° giorno) normalizzato per un dosaggio standard di furosemide pari a 40 mg.
Una risposta diuretica era considerata adeguata se determinava un calo ponderale superiore a 0,35Kg/40 mg di furosemide o per dosaggio equivalente di altra terapia diuretica.
Obiettivo primario la morte cardiovascolare e ospedalizzazione per scompenso cardiaco o severa insufficienza renale a 180 gg e la mortalità totale o cardiovascolare o ospedalizzazione per cause renali a 60 gg.
Un peggioramento della funzione renale si è verificato in circa il 18 % dei pazienti, soprattutto in quelli con frazione di eiezione più elevata e con maggior grado di compromissione renale al basale.
La presenza di WRF si associava ad una prognosi peggiore in termini di mortalità ed ospedalizzazione per scompenso cardiaco/insufficienza renale sia a 60 che a 180 gg con divergenze precoci delle curve di sopravvivenza.
Tuttavia nei pazienti con WRF ma con una buona risposta diuretica si osservavano curve di sopravvivenza del tutto simili a quelle dei pazienti senza WRF e buona risposta diuretica; al contrario una scarsa risposta diuretica a 4 giorni dal ricovero per scompenso cardiaco acuto aveva un impatto prognostico negativo anche in assenza di WRF.
L’analisi per sottogruppi in base a funzione renale e risposta diuretica (WRF -\diuresi -, WRF -/diuresi +, WRF +/diuresi – e WRF +/diuresi+) ha evidenziato che ottenere una diuresi efficace nei primi giorni di ricovero per scompenso cardiaco acuto conferirebbe una migliore prognosi a medio/lungo termine a prescindere dalla presenza o meno di deterioramento della funzione renale.
Considerazioni
Lo studio pubblicato da Emmens e coll, evidenzia non solo la stretta relazione esistente tra grado di congestione e prognosi nello scompenso cardiaco acuto, ma anche l’importanza di instaurare una terapia diuretica precocemente e nella misura più efficace.
I dati pubblicati appaiono coerenti con precedenti studi, tra tutti l’analisi di Testani e coll, che ha studiato gli effetti della risposta diuretica sulla mortalità in due popolazioni con scompenso cardiaco acuto. Una risposta diuretica scarsa determinava un incremento della mortalità fino a 2,8 volte superiore a 180 giorni e spesso si associava a deterioramento della funzione renale.
Il presente studio, nonostante i limiti metodologici, sottolinea come un WRF in corso di scompenso cardiaco acuto, in presenza di una efficace terapia diuretica non si associ ad una prognosi avversa.
Contrariamente, la presenza di resistenza alla terapia diuretica, caratterizzata da diuresi inadeguata nonostante titolazione della terapia, con residua congestione, aumenta il rischio di WRF, di ospedalizzazione e morte.
Le implicazioni pratiche appaiono rilevanti e di supporto alla pratica clinica.
Anche la Società Europea di Cardiologia in un recente position paper, nel paziente con scompenso cardiaco acuto, suggerisce una strategia di stretto monitoraggio della diuresi, del peso e della funzione renale.
Nei pazienti che sviluppano WRF è fortemente raccomandata una valutazione dello stato di congestione non solo clinicamente ma anche mediante metodiche strumentali (prime tra tutte l’ecocardiografia). In presenza di persistente congestione andrà addirittura adeguata la terapia diuretica ed in caso di mancata risposta andranno considerati ulteriori supporti; nel caso in cui, viceversa, il paziente risultasse asciutto è raccomandata una sensibile riduzione della terapia diuretica.
Lo studio presenta numerose limitazioni, prima tra tutte il fatto di essere retrospettivo. Non è stata dimostrata alcuna significativa interazione tra il WRF ed altri marcatori dei livelli volemici come l’ematocrito ed i peptidi natriuretici. È stata valutata l’efficacia diuretica mediante una metodica molto grossolana quale la modifica del peso corporeo, mentre non sono disponibili dati relativamente al bilancio idrico o agli elettroliti urinari (il cui dosaggio è fortemente raccomandato dalle linee guida). Sicuramente sono necessari studi prospettici.
Tuttavia lo studio attuale è meritevole di consideraizone perché aggiunge informazioni utili anche nella pratica clinica sulla gestione dei pazienti con scompenso cardiaco acuto, rafforzando il concetto del beneficio prognostico del rapido raggiungimento di ottimali condizioni di compenso anche al prezzo di un peggioramento della funzione renale. La resistenza ai diuretici rimane una difficile sfida in questo ambito clinico anche per le limitate strategie terapeutiche attualmente disponibili.
Bibliografia
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