In pazienti in prevenzione primaria o con coronaropatia stabile l’assenza di calcio coronarico, espresso da un punteggio Agatston di 0 al calcium score, identifica una popolazione a basso rischio di eventi cardiovascolari e di mortalità totale. Inoltre in pazienti con sintomatologia sospetta per angina, l’assenza di calcio coronarico riduce di molto la probabilità della presenza di una coronaropatia ostruttiva, dato che essa è infatti presente solo nel 5% dei casi. Non è però al momento noto se tale potenza diagnostica si mantenga in tutte le fasce d’età ed in entrambi i sessi.

Un recente studio danese, che ha incluso quasi 24.000 soggetti sintomatici per dolore toracico sottoposti sia a calcium score che a Tac coronarica, fornisce ora importanti informazioni sull’argomento. Il 54% di questi soggetti presentava un calcium score di 0 ma il 6% di questi, quindi in linea con i dati della letteratura, presentava comunque una coronaropatia ostruttiva (definita come presenza di una stenosi di almeno il 50%). La prevalenza di coronaropatia in questi pazienti senza calcio coronarico variava con l’età, oscillando tra il 3% di quelli con meno di 40 anni e l’8% degli ultrasettantenni. Il 21% della popolazione totale presentava una coronaropatia ostruttiva e Il 14% di questi aveva un calcium score di 0.

La prevalenza dell’assenza di calcio, nei soggetti con coronaropatia ostruttiva, diminuiva con l’aumentare dell’età: sotto i 40 anni il 58% dei soggetti aveva un calcium score uguale a 0, contro il 34% di quelli con età tra 40 e 49, il 18% di coloro tra 50 e 39 anni, il 9% tra 60 e 69 anni e, infine, il 5% degli ultrasettantenni. Il trend era simile nei maschi e nelle femmine ma in queste ultime le percentuali erano maggiori; 74% di assenza di calcio sotto i 40 anni, 48% tra 40 e 49 anni e 25% tra 50 e 59 anni. 

Il tasso di eventi avversi (morte totale ed infarto) nella totalità dei soggetti con calcium score zero è risultato di 4,31 eventi per 1000 persone per anno, scendeva a 4,07 in coloro che oltre all’assenza di calcio non avevano neanche coronaropatia ostruttiva e saliva a 7,11 in quelli con lesioni coronariche di almeno il 50%. Nel caso di calcium score superiore a 0 la concomitanza di coronaropatia ostruttiva portava invece il tasso di eventi a 15,00, mostrando, quindi, un effetto comunque protettivo dell’assenza del calcio coronarico.

I risultati dello studio, quindi, mostrano come, per lo meno nei soggetti sintomatici, il potere diagnostico del calcium score è fortemente influenzato dall’età, con una significativa porzione dei soggetti più giovani, quelli con meno di 60 anni, specie se di sesso femminile, che hanno malattia ostruttiva delle coronarie pur in presenza di un punteggio di 0 del calcio, probabilmente perché nei giovani le lesioni aterosclerotiche, di più recente formazione, non sono ancora calcificate. Basarsi allora sul solo punteggio del calcio in questi sottogruppi potrebbe portare a mancare la diagnosi di coronaropatia in una percentuale non trascurabile di soggetti.

Rimane comunque il valore prognostico della metodica, visto che dopo 4 anni di follow up la probabilità di morte o infarto nei soggetti con un punteggio di 0 era inferiore all’1%, anche in presenza di concomitante coronaropatia ostruttiva e che, a parità di presenza di coronaropatia ostruttiva, il rischio di eventi in quelli con punteggio uguale a 0 era la metà rispetto a chi presentava un punteggio superiore.

Lo studio era osservazionale, aveva un follow up relativamente breve, ed includeva, come detto, tutti pazienti sintomatici e quindi non rappresentativi di una popolazione di prevenzione primaria.

Dimostra tuttavia che, mentre un’elevata presenza di calcio aumenta senza dubbio la probabilità di malattia coronarica e di prognosi avversa, la sua mancanza non debba essere intesa, nei giovani e nelle donne, come sicura espressione di assenza di aterosclerosi e che quindi in questi sottogruppi un punteggio di 0 non debba necessariamente precludere altri accertamenti diagnostici o l’avvio precoce di strategie terapeutiche preventive.

Bibliografia

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2. Budoff MJ, Mayrhofer T, Ferencik M, et al; PROMISE Investigators. Prognostic value of coronary artery calcium in the PROMISE study (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain). Circulation. 2017; 136: 1993-2005.
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