Attività fisica nella cardiomiopatia ipertrofica: dalla proscrizione alla prescrizione
Oreste Lanza: Quali sono i presupposti fisiopatologici che hanno storicamente giustificato la restrizione dell’attività fisica nella cardiomiopatia ipertrofica?
Pier Luigi Temporelli: La restrizione dell’esercizio nella HCM si fondava principalmente sulla natura dinamica dell’ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro (LVOT), che aumenta in condizioni di riduzione del precarico e incremento della contrattilità, come durante esercizio fisico o stimolazione adrenergica. Circa il 70% dei pazienti con HCM presenta un’ostruzione al tratto di efflusso. Inoltre, la documentata associazione tra HCM e morte cardiaca improvvisa (SCD) nei giovani atleti, riportata in studi autoptici, ha consolidato per decenni un atteggiamento prudenziale, culminato nella controindicazione agli sport agonistici.
In che modo l’evoluzione della stratificazione del rischio ha contribuito al cambio di paradigma?
L’introduzione di modelli predittivi validati per la stratificazione del rischio aritmico e l’identificazione di marker clinici maggiori (storia familiare di SCD, spessore parietale ≥30 mm, aneurisma apicale, sincope inspiegata, TVNS multipla, FE <50%) hanno consentito una più accurata identificazione dei pazienti ad alto rischio candidabili a ICD. L’implementazione di tali strategie, unitamente alla diffusione dell’ICD, ha ridotto l’incidenza annuale di SCD a <0,5% nei soggetti ad alto rischio trattati, consentendo una revisione critica del divieto generalizzato all’esercizio fisico.
Quali evidenze randomizzate supportano oggi la sicurezza dell’esercizio nella HCM?
Il trial RESET-HCM (Randomized Exploratory Study of Exercise Training in Hypertrophic Cardiomyopathy) ha dimostrato che 16 settimane di training aerobico moderato determinano un incremento significativo, seppur modesto, della capacità funzionale (ΔVO₂ ≈ +1,35 mL/kg/min) in assenza di aumento di eventi aritmici. Più recentemente, lo studio randomizzato pubblicato su European Heart Journal nel 2025 ha evidenziato che un programma supervisionato di 12 settimane migliora significativamente il VO₂ di picco (+4,1 mL/kg/min), il VO₂ alla soglia anaerobica e i parametri psicometrici, senza differenze di sicurezza rispetto al gruppo di controllo. Inoltre, studi prospettici osservazionali su ampie coorti non hanno mostrato un incremento di morte o aritmie potenzialmente letali nei soggetti che praticano attività vigorosa rispetto ai sedentari.
Qual è la posizione delle più recenti linee guida internazionali sulla partecipazione sportiva nei pazienti con HCM?
Le linee guida congiunte dell’American Heart Association e dell’American College of Cardiology del 2024 affermano esplicitamente che, per la maggior parte dei pazienti con HCM, non è indicata una restrizione universale dell’attività fisica intensa o degli sport competitivi fornendo una raccomandazione di classe III contro la restrizione generalizzata. L’approccio attuale si fonda su un processo decisionale condiviso, subordinato a un’accurata valutazione clinica e all’assenza di marker di rischio elevato.
Quali sono gli elementi chiave per una prescrizione personalizzata dell’esercizio nella HCM?
La prescrizione deve essere preceduta da una valutazione multidimensionale comprendente anamnesi sportiva dettagliata, ecocardiografia (preferibilmente anche da sforzo) e test cardiopolmonare (CPET) per la determinazione oggettiva del picco di VO₂, della soglia anaerobica e della risposta cronotropa. L’intensità dell’esercizio dovrebbe essere definita mediante percentuale della frequenza cardiaca massima, parametri ventilatori e scala di Borg. È raccomandata una progressione graduale del carico e una rivalutazione almeno annuale, comprensiva di monitoraggio aritmico durante esercizio. Idealmente, la gestione dovrebbe avvenire in un contesto multidisciplinare con competenze integrate in cardiologia clinica, imaging avanzato e fisiologia dell’esercizio.
