Tra i pazienti che vengono sottoposti ad intervento di sostituzione della valvola aortica transcatetere (TAVI) molti presentano indicazione alla terapia anticoagulante orale (TAO). La scelta tra nuovi anticoagulanti (NAO) ed antagonisti della vitamina K (VKA) nei pazienti sottoposti ad impianto di valvola aortica percutanea rimane ad oggi una questione aperta. Stando ai dati di un registro francese recentemente pubblicato sulla rivista “JACC: Cardiovascular Interventions” sembrerebbe che i NAO siano associati ad una prognosi migliore rispetto ai VKA in questa categoria di pazienti (1).

Le raccomandazioni riguardanti la terapia antitrombotica dopo intervento di TAVI sono basate su studi limitati. Fino ad oggi, nei pazienti che presentano un’indicazione alla terapia anticoagulante orale, si è raccomandato l’impiego dei VKA in aggiunta alla terapia antiaggregante per ridurre il rischio di complicanze tromboemboliche.  

Didier e colleghi hanno collezionato dati provenienti da registri multicentrici francesi, arruolando tra il 2010 e il 2017 un totale di 24.581 pazienti di età media 83 anni (52% di sesso maschile) sottoposti ad intervento di TAVI. Nel presente studio sono stati studiati  8,962 soggetti (36.4%) in trattamento con anticoagulanti orali, prevalentemente per fibrillazione atriale. Di questi 2,180 (24.3%) erano in trattamento con DOACs mentre i rimanenti 6782 erano in trattamento con VKA.

Dopo aver bilanciato i due sottogruppi mediante applicazione del propensity score, è emerso che, a 3 anni, il tasso di mortalità era più basso nei  pazienti in terapia con NAO rispetto a quelli con VKA (HR: 1.37; 95% CI: 1.12-1.67; P < 0.005). Allo stesso modo il tasso di sanguinamenti maggiori , incluso lo stroke emorragico era più basso nei  pazienti in terapia con NAO (HR: 1.64; 95% CI: 1.17-2.29; P < 0.005). Al contrario l’incidenza di stroke ischemico (HR: 1.32; 95% CI: 0.81-2.15; P = 0.27) e di sindrome coronarica acuta (HR: 1.17; 95% CI: 0.68-1.99; P = 0.57) non presentavano significative differenze nei due gruppi di trattamento.

Considerazioni:

Lo studio di Didier e colleghi è il primo a dimostrare  un miglioramento della sopravvivenza dopo TAVI  nei pazienti trattati con NAO rispetto a VKA. La differenza è dovuta alla riduzione dei sanguinamenti maggiori. Questi risultati supportano dunque l’ultilizzo di NAO post intervento di TAVI nei pazienti che presentano indicazione a terapia anticoagulante orale.

Si tratta sicuramente di dati prematuri che necessiteranno di conferma mediante trial randomizzati dedicati. Abbiamo per ora gli strumenti per dire che la terapia con NAO è sicura in questi pazienti. Non sono stati soddisfatti tuttavia gli endpoint di efficacia; non sono infatti emerse differenze significative nei due gruppi di trattamento relativamente agli endpoint ischemici (stroke ischemico P = 0.27, sindromi coronariche acute P = 0.57).

Dallo studio GALILEO erano emerse perplessità sull’efficacia dei NAO nel proteggere i pazienti TAVI da complicanze ischemiche. Lo studio aveva confrontato la strategia antiaggregante vs anticoagulante con NAO, dimostrando come quest’ultima fosse associata ad un aumento della mortalità e degli eventi tromboembolici rispetto alla terapia antiaggregante nei pazienti sottoposti a TAVI, senza indicazione a terapia anticoagulante (3).

La partita rimane dunque ancora aperta. Sulla base di questo studio possiamo considerare  ragionevole l’utilizzo del NAO nei pazienti trattati con TAVI e che presentano un’indicazione alla terapia anticoagulante. Saranno necessari altri studi per legittimare un uso più esteso di questi farmaci.

Bibliografia

1. Didier R, Lhermusier T, Auffret V, et al. TAVR patients requiring anticoagulation: direct oral anticoagulant or vitamin K antagonist? J Am Coll Cardiol Intv. 2021;Epub ahead of print.

• Ten Berg J, Sibbing D, Rocca B, et al. Manage- ment of antithrombotic therapy in patients un- dergoing transcatheter aortic valve implantation. Eur Heart J. 2021 Jun 14;42(23):2265-2269.

• Dangas GD, Tijssen JGP, Wohrle J, et al. A controlled trial of rivaroxaban after transcatheter aortic valve replacement. N Engl J Med. 2020;382:120–9).