In pazienti ad alto rischio di sanguinamento la duplice terapia antiaggregante (DAPT) effettuata per un solo mese dopo angioplastica coronarica con impianto di stent si è dimostrata non inferiore alla DAPT prolungata: sono questi i risultati più importanti del trial MASTER DAPT presentati da Marco Valgimigli durante l’ultimo Congresso della Società Europea di Cardiologia e contemporaneamente pubblicati sulla prestigiosa rivista New England Journal of Medicine (1).

Il MASTER DAPT (Management of High Bleeding Risk Patients Post Bioresorbable Polymer Coated Stent Implantation with an Abbreviated versus Standard DAPT Regimen) è un trial randomizzato ed open label che ha arruolato pazienti ad alto rischio emorragico, con sindrome coronarica acuta o cronica, trattati con angioplastica coronarica con impianto di stent a rilascio di sirolimus con polimero biodegradabile (Ultimaster, Terumo). Sono stati, invece, esclusi soggetti con eventi cardiovascolari nel primo mese dopo il trattamento percutaneo (PCI), con restenosi o trombosi, con impianto di stent diverso dall’Ultimaster nei sei mesi precedenti o di scaffold bioriassorbile in qualsiasi momento.

Dopo il primo mese dalla PCI, i pazienti senza recidive ischemiche e sanguinamenti attivi sono stati randomizzati con un rapporto di 1 a 1 ad una strategia che prevedeva la sospensione della DAPT (gruppo terapia abbreviata) o la sua prosecuzione (gruppo terapia standard). Nel primo caso la DAPT veniva immediatamente interrotta, il paziente continuava con la singola terapia antiaggregante (SAPT) fino alla fine del trial o per soli sei mesi nel caso di concomitante trattamento con anticoagulanti orali. I pazienti del gruppo standard invece assumevano la DAPT per ulteriori 5 mesi (o due mesi in caso di concomitante trattamento con anticoagulanti orali), per poi proseguire indefinitamente con la SAPT. La singola terapia poteva essere rappresentata dall’aspirina o da un inibitore del recettore P2Y12 (le scelte delle terapie antitrombotiche sono state lasciate a discrezione degli sperimentatori).

Gli outcome primari dello studio sono stati: i NACE (eventi clinici avversi netti: composito di morte per tutte le cause, infarto miocardico, ictus, sanguinamento maggiore), i MACCE (eventi cardiaci avversi cardio e cerebrovascolari: composito di morte per tutte le cause, infarto miocardico, ictus) ed i sanguinamenti maggiori o clinicamente rilevanti secondo la definizione BARC (tipo 2, 3 e 5). Gli outcome secondari hanno incluso le singole componenti dell’endpoint primario, un composito di morte per cause cardiovascolari, infarto miocardico ed ictus, la morte per cause cardiovascolari e non cardiovascolari, la trombosi di stent definita o probabile e tutti i sanguinamenti.

Dal 2017 al 2019 sono stati arruolati 4579 pazienti, 2295 nel gruppo terapia abbreviata e 2284 nel gruppo terapia standard. La popolazione ha presentato una età media di 76 anni, con circa il 70% di maschi ed una incidenza del 33% per il diabete, del 19% per l’insufficienza renale e lo scompenso cardiaco, del 10% per la malattia vascolare periferica. Nel 36.4% dei casi i pazienti assumevano contestualmente terapia con anticogulanti orali ed in circa la metà dei casi (48.3%) la PCI indice era stata effettuata per una sindrome coronarica acuta. La durata media della DAPT è stata di 34 giorni nei pazienti del gruppo terapia abbreviata e di 193 giorni nel gruppo terapia standard. Dopo la randomizzazione il clopidogrel è stato l’antiaggregante maggiormente impiegato: nel 53.9% dei pazienti del gruppo terapia abbreviata e nel 78.7% del gruppo terapia standard.

Dopo un periodo di osservazione di 335 giorni, i NACE si sono verificati in 165 pazienti (7.5%) del gruppo terapia abbreviata ed in 172 pazienti (7.7%) del gruppo terapia standard (95% di Intervallo di confidenza [CI], −1.80 to 1.33; P < 0.001 per la non inferiorità). I MACCE si sono verificati in 133 pazienti (6.1%) del gruppo terapia abbreviata ed in 132 pazienti (5.9%) del gruppo terapia standard (95% CI, −1.29 to 1.51; P=-0.001 per la non inferiorità). L’incidenza delle emorragie maggiori e dei sanguinamenti clinicamente rilevanti è stata significativamente più bassa nel gruppo trattato con la DAPT per solo un mese: 6.5% vs 9.4% (95% CI, −4.40 to −1.24; p<0.001 per la superiorità). Tale risultato è stato quasi interamente dovuto ad una riduzione dei sanguinamenti non maggiori ma clinicamente rilevanti (4.5% vs 6.8%). Le curve di sopravvivenza hanno mostrato un simile tasso di mortalità per tutte le cause tra i due gruppi (3.3% vs 3.6%) e nessuna differenza significativa neanche per l’infarto miocardico (2.7% vs 2.2%) e per la trombosi di stent definita o probabile (0.6% vs 0.8%). Un evento cerebro-vascolare si è verificato in 17 pazienti (0.8%) del gruppo terapia abbreviata ed in 32 (1.4%) del gruppo terapia standard; l’incidenza di ictus è stata rispettivamente dello 0.5% e dell1%.

Il Dott Valgimigli, PI dello studio, ha quindi concluso che in pazienti ad alto rischio di sanguinamento sottoposti ad impianto di stent Ultimaster per il trattamento di una sindrome coronarica acuta o cronica, l’interruzione della DAPT dopo un mese si è dimostrata, rispetto alla sua prosecuzione per ulteriori due mesi, una strategia di trattamento non inferiore in riferimento alle recidive ischemiche e superiore per la prevenzione degli eventi emorragici.

I risultati di questo trial irrobustiscono quelle evidenze che supportano l’impiego di una “short DAPT” soprattutto nei pazienti più fragili, una strategia terapeutica che sicuramente è favorita anche dall’utilizzo di stent medicati di ultima generazione che ha ridotto drasticamente il problema della trombosi. Lo studio presenta tuttavia alcuni limiti come ad esempio la grande variabilità nella scelta della terapia antiaggregante ed il fatto che tutti i pazienti sono stati trattati con un unico tipo di stent con polimero biodegradabile e pertanto i risultati non possono essere estesi alle altre tipologie di stent.

Bibliografia:

1. Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk. Valgimigli M, Frigoli E, Heg D, Tijssen J, Jüni P, Vranckx P, Ozaki Y, Morice MC, Chevalier B, Onuma Y, Windecker S, Tonino PAL, Roffi M, Lesiak M, Mahfoud F, Bartunek J, Hildick-Smith D, Colombo A, Stanković G, Iñiguez A, Schultz C, Kornowski R, Ong PJL, Alasnag M, Rodriguez AE, Moschovitis A, Laanmets P, Donahue M, Leonardi S, Smits PC; MASTER DAPT Investigators.N Engl J Med. 2021 Aug 28. doi: 10.1056/NEJMoa2108749.